[教材]56道标准病例分析题.doc

1病历分析例题－右额颞急性硬膜外血肿［病例摘要］ 男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinskis Sign阳性。［分析］一、诊断及诊断依据(8分)　(一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿　(二)诊断依据 1.??????? 有明确的外伤史????? 2.有典型的中间清醒期???? 3.头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5分)　　1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT三、进一步检查(4分)? 头颅CT平扫四、治疗原则(3分)?? 急诊行开颅血肿清除术2右髋关节后脱位［病例摘要］ 男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。　　骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。［分析］一、诊断及诊断依据(8分)　(一)诊断 右髋关节后脱位　(二)诊断依据 1.??????? 典型的受伤机制???? 2.大粗隆上移???? 3.典型的右下肢畸形表现4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5分)1.股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查(4分)　　右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则(3分)　　1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定　　2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定3右肱骨髁上骨折［病例摘要］ 女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医　急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。［分析］一、诊断及诊断依据(8分)　(一)诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型）　(二)诊断依据 　　1.好发年龄(10岁以下)? 2.典型受伤机制? 3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端　　4.肘后三角关系正常二、鉴别诊断(5分)? 肘关节后脱位三、进一步检查(4分)? 右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况四、治疗原则(3分)? 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周4张力性气胸［病例摘要］ 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载查体：Bp 80/50mmHg，脉搏　148次/分，R　40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率　148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。［分析］一、诊断及诊断依据(8分)　(一)诊断 　　1.张力性气胸???? 2.休克???? 3.多根肋骨骨折　(二)诊断依据 1.??????? 外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2.??????? 2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）　　3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鉴别诊断(5分)　　1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）　　2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等　　3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)　　4.多根多处肋骨骨折(无浮