2013年医院感染考核标准[修订].doc

医院感染管理质量考核细则 科室 年 月份 总分 扣分 实得分 考核标准及检查内容 分值 扣分办法 扣分 1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。 10 差一项扣2分 2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。 5 差一项扣1分 3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗病人前后要洗手或手消毒。 5 差一项扣1分 4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后0.05%“84”液浸泡消毒，洗净、凉 7 一项做不到扣1分 5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。诊脉枕血压计袖带一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。 6 一项做不到扣5分 6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 7 发现一次不规范扣1分 7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1%“84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84 6 一项（次）做不到扣1分 8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。 6 差一项扣1分 9.发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡和上报工作，同时做好终末消毒。 8 差一项扣1分 10.对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。 8 一项不合格扣一分 11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。 5 不合格、差一项扣1分 12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。 5 差一项扣0.5分 13.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。 5 不合格、差一项扣1分 14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。 6 差一项扣0.5分 15.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过20%。 6 一项达不到扣2分 16.每月一次医院感染相关知识学习培训记录、掌握相关知识、考核合格 5 一人次不合格扣0.5分 检查人 科室 年 月 日 临床科室医院感染管理质量考核细则 科室： 年 月份 总分 扣分 实得分 考核标准及检查内容 分值 扣分办法 扣分 1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。 10 差一项扣2分 2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚，各项操作流程规范。 5 差一项扣1分 3.按照工作性质和医院感染控制要求的不同，分别做到标准预防，规范穿戴工作衣、帽、口罩，特殊情况应戴眼罩或面罩。检查治疗病人前后，洗手或手消毒。 5 差一项扣0.5分 4.发现医院感染病人、法定传染病人、死亡病例应做到标准诊断，准确填卡、登记、及时上报。 4 一次不正确扣1分 5.强化无菌观念意识，严格执行《无菌技术操作规范》。 4 一次不规范扣1分 6.完善科室清洁、消毒、隔离制度，严格执行《消毒技术规范》凡进入人体组织器官的医疗器械，器具、物品必须达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具、物品必须达到消毒水平。耐药菌感染病人，特殊感染病人应做好相应隔离。 7 一次不符合要求扣0.5分 7.对空气物体表面，医务人员的手、消毒剂、灭菌剂的监测达标。 5 一项不合格扣1分 8.医院感染率8%，医院感染漏报率为0. 4 超一例扣2分 9.无菌切口感染率0.5%，发生原因与本科室有关者。 4 一项扣1分 10.合理使用抗菌药物，有制度落实，抗菌药物使用率住院病人不超过60%，Ⅰ类切口预防不超过30%，门（急）诊百张处方抗菌药物不超过20%。 6 一项扣1分 11.隔离病人应有隔离措施特殊感染病人及其物品的流转环节应有标注。 4 一项扣1分 12.购入消毒产品及一次性医疗用品必须索取产品合格证和有关证明（三证）。 4 差一项扣1分 13.消毒液的配制必须达标，并标注名称、浓度、配制日期、使用时限和失效期。 5 差一项扣1分 14.医疗废物消毒、毁形、分类、包装、收集、交接双签字、登记、储