[整理版]外科中医护理查房记录.doc

外科中医护理查房记录 查房时间 012. 地点 外科病房 主持人 胡荣萍 参加人员 孙中敏 周斯燕 丁 彩 赵 映 李中英 刘 红 黄崇芳 范萍萍 高荣芳 司 静 记录人 李中英 患 者 基本情况 姓名 蒋国清 床号 37 护理级别 特级 性别 男 年龄 73岁 入院时间 2012.11.8 诊断 腹痛（湿热壅滞） 查房记录： 一、病情介绍：3+天前患者因进食肥甘辛辣后出现上腹部疼痛，间歇性绞痛，阵发性加剧，无放射性疼痛，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热，无腹胀等不适症状，未予特殊处理，后患者自觉腹痛渐弥漫致全腹部，并呈进行性加剧。近3天来，上述疼痛持续存在，1天前疼痛加剧难忍。今为求进一步诊治就诊于我院，门诊予腹痛原因收住我科。入院症见：急性痛苦面容，腹痛拒按，身热，口干渴，小便黄赤，大便秘结。 中医辨病辩证依据：本证常由平素嗜食厚味醇酒辛辣烤炙，外受暑季湿热熏蒸，致肠道积热，热郁结于肠中，腑气不通，故腹痛拒按，大便秘结不通；热积滞壅于肠胃，灼伤津液，故口干渴，身热，尿黄赤，舌苔、脉象，本病属中医腹痛范畴，辩为湿热壅滞之证。 中医鉴别诊断：本病需与胃痞、真心痛等疾病相鉴别。 辅助检查 腹平片示：双膈下游离气体（考虑胃肠道穿孔） 专科检查 腹平，呈板状，腹部压痛、反跳痛，以中上腹部为著，移动性浊音（-），Murphy（-），肠鸣音6次/分。 诊疗计划： 1、外科护理常规，I级护理，禁食禁饮，卧床休息。 2、完善入院各项检查，急诊行剖腹探查术。 3、待上级医师查房。 4、中医中药，以清热通腑为治法，方拟大承气汤加味如下： 大黄10g 芒硝10g 枳实10g 厚朴10g 莱菔子10g 赤芍10g 桃仁10g 金银花10g 连翘10g 虎杖10g 二、护理问题及相关因素 1、疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关 2、体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关 3、生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关 4、知识缺乏：与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关 5、有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关。 三、中医护理措施 1、疼痛： ①禁饮食、持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔。 ②体位：血压稳定者取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。 ③按医嘱耳穴压豆、针刺双足三里穴止痛。 ④采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如与他人交谈、听音乐、看电视等。 为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。 2体液不足： ①观察病情变化：严密观察患者生命体征、尿量以及引流量，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色、性质。 静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，一维持水电解质和酸碱平衡。 饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔出后，可进流质或半流质营养丰富饮食。 3、生活自理能力下降： ①为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。 ②加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁，方便患者取用。 ③指导患者使用呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。 ④加强口腔护理及皮肤护理，勤翻身，外加床栏，防坠床。 4、知识缺乏： ①告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因，如酗酒、饮食无规律等 ②告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。 ③告知患者一些自我防护措施，如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时就医。 ④向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性，取得合作。 5、有管道脱落的危险： ①告知患者及家属留置管道的原因和必要性，让其知道相关管道的重要性。 ②告知患者及家属相关注意事项，如翻身时忌牵拉，下床时妥善固定，定时倾倒引流液。 护理上妥善固定管道，以防脱落。 密切观察引流液的色、质、量、及性状，保持管道通畅，并做好记录。 四、健康宣教 1、体位：无休克者取半卧位，此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛，使炎症局限，预防阁下感染。卧床期间要鼓励患者经常活动下肢，以防下肢静脉血栓。疼痛缓解后可下床活动。 2、禁食，进行持续有效的胃肠减压。能进食后应少量清淡，宜质软、少渣、易消化，少量多餐，以健脾益气、活血化瘀为原则。戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。 3、情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。经非手术治疗痊愈的病人，避免紧张情绪的刺激，否则长期的七情过激，均可导致肠胃病复发或加重，重者可引起再次穿孔。 4、告知患者：生活要有规律，避免暴饮暴食、饮酒过度。注意劳逸结合，防止受凉劳累，注意保暖，避免六淫外袭，保持心情愉快，积极配合治疗。注意观察腹痛、腹胀情况，若症状、体征不见好转或加重，体温突然升到39—40或突然下降到36以下，伴有寒战、四肢厥冷等