105017急性心肌梗死伴心源性休克患者的护理急性心肌梗死伴心源.DOC

105017 急性心肌梗死伴心源性休克患者的护理 急性心肌梗死伴心源性休克患者的护理 案例编号 105017 知识点：心肌梗死的概念；经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；心源性休克的概念；主动脉内球囊反搏的工作原理；冠心病预防的五级原则；经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的护理；主动脉内球囊反搏的护理；动脉鞘管拔管护理 关键词：心肌梗死；心源性休克；经皮冠状动脉介入治疗；主动脉内球囊反搏；动脉鞘管 张某某，男，67岁，文盲，农民，已婚。“胸闷5天，胸痛5小时”。患者5天前出现胸闷，休息后能缓解，未治疗，5小时前出现心前区疼痛并向左肩及左臂部放射，伴有大汗淋漓，面色苍白，被家人送我院急诊。患者既往有高血压病史20余年，不规律服用降压药。查体：神志清楚，精神软弱，面色苍白，两肺呼吸音清，颈静脉充盈，心界无明显扩大，HR 114次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，心音低钝，T 36.1℃，P:114次/分，R:20次/分，BP：67/48mmHg，SPO2:85%，少尿、皮肤湿冷、末梢紫绀。常规十二导联心电图提示：广泛前壁及下壁ST段抬高。血清心肌酶谱：乳酸脱氢酶（LDH）328IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）174IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）224IU/L，心肌肌钙蛋白I 35.11ng/ml，脑钠肽（BNP）8526pg/ml，Na+129.5mmol/L。急诊给吗啡、多巴胺、阿拉明等药物处理后急送DSA经右手桡动脉穿刺行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术，结果提示：左主干瘤样扩张，前降支可见散在斑块，中段弥漫性狭窄最重90%，植入支架一枚，回旋支中段狭窄60%，右冠全程弥漫性斑块，外膜钙化明显，左室后支狭窄50%, 拟“急性心肌梗死、心源性休克” 知识链接心肌梗死心肌梗死系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。常可发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。 知识链接 心肌梗死 心肌梗死系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。常可发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。 情境1 入科处置 问题1 如果你是责任护士，应如何接待该患者？ 1.该患者到达ICU前的准备：备ICU标准床单位：多功能监护床、多参数监护仪、电极片、简易呼吸皮囊、吸痰吸氧用物、微量注射泵、肠内营养输注泵、静脉注射用物、标本采集用物、手套、手电筒、听诊器、护理记录单等。 该患者所需的特殊用物准备：有创动脉血压（ABP）、 CVP监测模块、一次性压力传感器、加压输液包、输液泵等。 2.接待：护士两人合作患者过床后，在患者右侧的护士负责接心电监护、无创血压、血氧饱和度测定，另一人负责接静脉输液和微泵用药，并调节速度，检查皮肤完整性和色泽。 3.入院即刻快速评估：（遵循A-B-C-D-E顺序）A--气道评估 B--呼吸评估 C1--循环和脑灌注评估 C2--主诉 D--药物和诊断性检查 E--仪器和监测管道。评估该患者未建立人工气道，R:20次/分，SP0298%，HR 110次∕分、心律齐，BP：97/58mmHg，多巴胺180mg/50ml,5ml/h微泵注射,神志清楚，主诉有胸闷、胸痛，右手桡动脉穿刺置管。 4.交接：了解患者病情，心肌梗死部位、范围、心功能分级，有无并发症等；了解术中再灌注治疗是否顺利、有无心律失常、心力衰竭发生及用药情况。 5.整体评估：（评估内容及方法参见任务一）该患者评估情况为：过去史患者有高血压病史20余年，不规律服用降压药，血压控制不详。职业农民，配偶体健，育有1子1女，均身体健康，社会支持系统完善。神志清楚，颈静脉充盈，心界无明显扩大，听诊两肺呼吸音粗，未闻及湿罗音，HR110次∕分，律齐，BP97∕58mmHg，R20次∕分，SP0298%，无明显咳嗽咳痰，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，留置导尿，尿色正常。全身皮肤完整，Braden压疮评分14分，四肢肌力正常，跌倒评分4分。 6.处置：心电监护，根据血压正确调整血管活性药物剂量，采集血标本检测血气分析、血电解质、血糖、血常规、心肌酶谱等；完善心电图、胸片检查。 7.宣教：介绍ICU病室环境、无陪管理制度、主管医生、护士等，心理护理消除患者紧张情绪。 问题2 该患者经右桡动脉穿刺行PCI术，如何做好病情观察？ 1.评估：心率、心律及血压、尿量及有无并发症发生。嘱其绝对卧床休息、多饮水，以促进造影剂排泄，保持留置导尿管