从1例肾功能损害患者看个体化药学监护方法课件.ppt

它包括人IgGl和鼠可变区的ｋａｐｐａ恒定区 它包括人IgGl和鼠可变区的ｋａｐｐａ恒定区 它包括人IgGl和鼠可变区的ｋａｐｐａ恒定区 它包括人IgGl和鼠可变区的ｋａｐｐａ恒定区 它包括人IgGl和鼠可变区的ｋａｐｐａ恒定区 从1例肾功能损害患者看个体化药学监护方法 前言 对肾功能损害患者而言，个体化给药方案应基于药物的药动学性质及患者的肾功能来制定，对药物的剂量及给药间隔进行调整，仅遵循常规剂量给药可能导致毒性反应或无效治疗。 采用《药物治疗学》中推荐的肾功能损害患者个体化药学监护方法，并利用美国肾脏基金会肾脏病透析预后质量指南(National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality IntiatiVe guidelines，NKF-K／DOQI Guidelines)为患者制定药物治疗目标，结合患者的特点进行药学监护 药学监护 药学监护的主要内容包括：给药适应证、给药剂量、间隔、途径、不良反应、相互作用、患者的依从性及个体化给药方案是否合理、是否符合指南推荐。 监护步骤 基本信息 女患，21岁，因“发热、咳嗽、乏力、全身浮肿3月余”入院 入院诊断 慢性肾功能衰竭（尿毒症期），慢性肾小球肾炎，肾性贫血，肾性高血压，继发性甲状旁腺功能亢进症 辅助检查 入院时血压160/80mmHg，肌酐（Cr）783 umol/L Hb:53g/L；铁蛋白144.5ug/L 血清铁（Fe） umol/L 32.6 血清总铁结合力（TIBC）:45.0 umol/L 不饱和铁结合力（UIBC):12 umol/L P:2.41mmol/L，甲状旁腺激素（PTH）187.70ng/L 1. 2.评估肌酐清除率（Ccr） 利用Cockcmft-Gault公式计算Ccr：Ccr／mL· Min-1=(140-年龄)×体重(kg)／血清肌酐(umoL/L)*； *男性：乘以1.23，女性乘以1.04 本例患者的Ccr=(140-21)×55／783×1.04= 8.77 ml/min，在慢性肾脏病分期中属于5期，也 就是尿毒症期，标志着患者应开始透析。 3.1审核当用药并计算个体化剂量 苯磺酸氨氯地平 10mg qd po 福辛普利 10mg qd po 美托洛尔 12.5mg bid po 37.5mg bid po 单硝酸异山梨酯缓释片 60mg qd po 降血压药物 3.1审核当前用药并计算个体化剂量 利尿剂： 呋塞米(40 mg，qd，po)， 间断：呋塞米(40 mg，iv 推注) 托拉塞米(20 mg，iv推注) 布美他尼(2 mg，iv)+呋塞米 纠正贫血：重组人红细胞生成素(epo) (3000Iu，每周3次，sc)， 叶酸(10 mg，qd，po)， 多糖铁复合物(0.15 g，qd，po) 钙磷调剂：碳酸钙 600mg qd po 抗菌药物：头孢呋辛 1g bid ivgtt 3.2药师回顾患者用药是否有适应症 1.降血压药物 有适应症 该患有肾性高血压病史，入院时测血压明显升高 2.利尿剂 有适应症 患者在使用CCB+β-b+ACEI+硝酸酯类降压药联合降压期间，血压一直在临界值徘徊，偶有反复，透析后偏低，因此考虑与患者容量有关，当时患者已行腹膜透析治疗，同时加用利尿剂消除容量负荷。NKF-K／DOQI慢性肾脏病中高血压及抗高血压药指南推荐：GFR30 ml/min(1.73 m2)患者应使用袢利尿剂消除容量负荷。 3 抗贫血药 有适应证 患者Hb 53 g/L1(正常值：110-150 g·L)，铁蛋白：144.5ug/L，Fe：32.6umol/L，TIBC：45umol/L，UIBC：12umol/L。 药品说明书推荐：慢性肾脏病患者在Hb100 g/L开始使用epo，NKF-K／DOQI抗贫血指南推荐：腹透患者在使用epo之前，转铁蛋白饱和度(TSAT)20％，铁蛋白100ug/L，方可使用epo，当铁蛋白500ug/L一般不用再静脉补铁。另外，推荐腹透患者皮下注射epo治疗。根据公式计算TSAT／％=血清铁／血清总铁结合率×100；该患者TSAT=32.6/45×100%=72．4％20％，因此皮下给予epo治疗，并辅以口服叶酸、铁剂补充造血原料。 3.2药师回顾患者用药是否有适应症 4 钙磷调