急诊科急性感染的处理与细菌耐药预防课件.ppt

* * 家属质疑 怎么越治越重，是不是药没有用对？ 解释 调整治疗 舒普深 大扶康 升白药物-吉赛欣 * 第10天 机械通气镇静中 PEEP 8cmH2O, FiO2 50% BP 98/62(多巴胺 5ug/kg/min) 尿量600ML WBC 1.4 x 109/L, N 82%, Hb 90 g/L, plt 52 x 109/L（输入2单位血小板后） Cr 312 仍联系泌尿外科，泌尿外科大夫认为无手术指征 * 第11天情况继续恶化 第12天 * 安慰家属、安慰自我 医生虽有仁心，也治病救不了命 * 为什么？ 为什么找到了明确的致病菌，抗生素的选择 似乎也正确，最后患者还是死亡？ * 对感染重新评估，是否为非感染性疾病 增加药物剂量 联合其他药物治疗 换用其他种类药物 是否需要外科引流 是否存在营养不良 是否需要呼吸循环支持 为什么治疗会失败？ * 回顾一下我们曾经学过的重症感染理论 重拳出击 起始充分治疗 优化抗菌治疗 降阶梯 经验治疗与目标治疗 3R原则 PK/PD理论 各种指南 * 理论很正确 执行有难度 个体有差异 感 慨 1 * 起始抗生素的选择很重要 某些情况下外科引流更重要 机体的免疫状态更更重要 感 慨 2 * * 急性感染的处理与细菌耐药预防 急诊科 * 美国的蓝天 中国的白云 * 美国干净，抵抗力强，可以不用抗生素 中国脏，不能不用抗生素 上感是否需要用抗生素 * 和谐社会 医疗安全 坚持原则需要底气和勇气 * 抗感染理论武装起来的强大医生队伍 重拳出击 起始充分治疗 优化抗菌治疗 降阶梯 经验治疗与目标治疗 3R原则 PK/PD理论 各种指南 * * 住院医师的病情分析 住院医师： 患者为中年女性，基础病为SLE,长期应用激素和免疫抑制剂治疗，此次以发热起病，病程2周左右，外院曾经应用喹诺酮类、头孢菌素类、大扶康抗感染治疗，效果不佳，化验检查白细胞总数不高，中性分类偏高，CRP、血沉升高，血气提示低氧血症，胸片提示双肺有多发实变，诊断考虑为重症肺炎，可能的病原学有细菌包括革兰氏阴性杆菌、阳性球菌、真菌、PCP、结核还有不典型致病菌均有可能。 还要补充一下：前几天，我们还诊治了一位Q热肺炎的病人，这个病人也不能除外Q热。 * 住院医师学习了各种抗感染理论后 开出的医嘱 泰能 斯沃 科赛斯 拜复乐 更昔洛韦 磺胺 多西环素 异烟肼 利福平 乙胺丁醇 * 主治医师的惊愕 * 主治医师提出了要求 * 平衡观念 平衡观念是危重病医学中的重要观念 同样适用于对于重症感染 * 约有100万亿个细菌分布在人体内外。许多菌类在人体生理机能中作用突出，能够协助人体保持健康状态。有些菌类可以帮助人体构筑免疫系统；有些对促进食物消化不可或缺；还有的可以防止病原体引发潜在病变 作为人类朋友的细菌 * 生态环境的破坏—人类的灾难 * 人体微生物环境的破坏—人类的灾难 * PRSP MRSA（E） VRE VRSA ESBL (超广谱?-内酰胺酶) AmpC 酶 (高产头孢菌素酶) 金属酶 所谓的一个又一个超级细菌 耐青霉素肺炎链球菌 耐甲氧西林葡萄球菌 耐万古霉素肠球菌 耐万古霉素金葡菌 多重耐药G-杆菌 第三代头孢耐药G-杆菌 耐碳青酶烯类部分G-杆菌 * NDM-1 New Delhi metallo-beta-lactamase 1 BJM-1 什么时候会诞生 危言耸听吗? * 如何理解起始充分治疗 充分≠全覆盖 充分≠没完没了 * 如何理解重拳出击 重拳出击≠蛮打 重拳出击≠门户大开 攻防结合 * 重拳出击时必须思考的问题 重拳出击 着力点在何处？ 重拳出击 打到什么程度？ 重拳出击 打不倒怎么办？ * 对起始充分治疗-降阶梯治疗的理解 飞机和大炮 小米加步枪 * 精确的空中打击 地面进攻 海湾战争的启示 * 病例 男性,81岁, 主诉:高热、寒战3天入院 既往糖尿病病史15年，血糖控制欠佳，高血压病史20年，血压多在130-140/90-100mmHg。 2天前无明显诱因出现高热(39.