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下肢深静脉血栓的外科治疗 髂股静脉取栓术 介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成 下腔静脉滤过器置放术 髂股静脉取栓术 髂股静脉取栓术 1937 年,Lawen 首先倡用切开髂股静脉取出血栓获得成功。 20 世纪60 年代初Fogarty 导管问世 70年代起，取栓后血栓再复发的报道越来越多 髂股静脉取栓术 段志泉等提出，急性下肢深静脉血栓采用药物溶栓治疗并不能改善远期疗效 Juhan等认为,静脉取栓术比静脉内肝素或溶栓疗法更有效 董国祥等认为，手术取栓等综合治疗DVT 的结果明显优于非手术治疗 只要适应证掌握好，方法改进，一旦诊断明确，宜及早切开取栓，再加上溶栓、抗凝、祛聚及支持等综合治疗来完成 髂股静脉取栓术 1.手术治疗时机的选择 2.手术取栓的方法 3.DVT与Cockett综合征 4.术后处理 5.术后并发症 髂股静脉取栓术 1.手术治疗时机的选择 以往认为,血栓形成10d 后,血栓机化并和血管壁粘连,已无手术的必要 黄厚珍通过动物模型发现,成栓后4d ,血栓开始机化,6d 后血栓已与血管壁融合 郭劲松等认为时间并不是唯一的决定因素 Juhan认为积极尽量早的静脉取栓术有良好的近远期效果 Plate认为早期血栓形成的患者经积极手术取栓能改善静脉通畅性,可以减少静脉返流和血栓形成后遗症 下肢深静脉血栓形成在早中期即10d 以内,在排除手术禁忌证 的前提下应积极手术取栓 髂股静脉取栓术 2.手术取栓的方法 传统手术取栓术 顺行取栓术 建立动静脉瘘 放置下腔静脉滤器 髂股静脉取栓术 3.DVT与Cockett综合征 1965年Cockett等提出髂静脉压迫综合征 Becquemin等称Cockett综合征的解剖异常在人群中约占15% ～20% 北京北大三院报告手术治疗下肢深静脉血栓形成患者中74. 5%都有不同程度的左髂总静脉狭窄或闭塞 髂股静脉取栓术 3.DVT与Cockett综合征 术中确定左髂总静脉有无狭窄或闭塞 从股总静脉切口至左髂总静脉末端的长度多在18-20cm。当取栓管在18-20cm 受阻时应考虑有左髂总静脉闭塞存在。虽然取栓管插入超过20cm以上并进入下腔静脉,但完全充起球囊后仍在18－20cm 处受阻而不能拉出,只有在减少球囊内的液体使其缩小后方能通过狭窄段,通过狭窄时会有突破感。说明左髂总静脉有明显狭窄。 髂股静脉取栓术 3.DVT与Cockett综合征 导致髂总静脉闭塞的原因 （1）右髂动脉对左髂静脉的压迫 （2）髂总静脉膜性闭塞 （3）髂总静脉慢性炎性闭塞 髂股静脉取栓术 4.术后处理 同时用华法令和肝素或低分子肝素，待凝血酶原时间INR值至2-3之间，停用肝素或低分子肝素，继续用华法令治疗半年左右 髂股静脉取栓术 5.术后并发症 DVT复发 肺栓塞 大出血 淋巴瘘 下腔静脉滤器置入后血栓形成 介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成 介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成 1.适应证与禁忌证 2.操作方法 3.常见并发症及其处理 介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成 1.适应证与禁忌证 （1）适应证 凡是能忍受急性血管闭塞（时间少于10天）的病人，都是溶栓的对象。这种血管闭塞可以发生在原有血管，也可以发生在外科手术的移植血管。 介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成 1.适应证与禁忌证 （2）绝对禁忌证 急性内脏出血 最近发生过脑血管意外 颅内肿瘤，或2个月以内曾做过神经外科介入手术 严重高血压 介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成 1.适应证与禁忌证 （2）绝对禁忌证 凝血功能障碍 糖尿病性出血性视网膜病变 亚急性细菌性心内膜炎 对链霉素过敏者 介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成 1.适应证与禁忌证 （2）绝对禁忌证 左心血栓形成者 最近有链球菌感染者 风湿热 链球菌感染后的肾小球肾炎 介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成 1.适应证与禁忌证 （3）相对禁忌证 大的外科手术（2周内） 分娩后状态 最近有严重创伤 介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成 2.操作方法 (1)下腔静脉滤器植入 健侧股静脉置入 双侧DVT, 右颈静脉置入 滤器上端置于下腔静脉内肾静脉下方1 cm 介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成 2.操作方法 (2)置管方法 患侧腘静脉为最常用 置管前超声仪检查 超声引导下穿刺静脉(Seldinger 技术) 介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成 2.操作方法 (3) rt-PA给药方法 rt-PA的配置 灌注rt-PA溶栓药物 灌注时间 停止溶栓的指征 介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成 2.操作方法 (4)溶栓治疗中的注意事项 监测凝血指标，防止出血: APTT延长