- 1、本文档共14页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
PDCA案例模板---护理部应用PDCA降低给药错误发生率.doc
护理部应用PDCA降低给药错误发生率
一、立项背景
“查对制度”是保证医疗安全,防止差错事故的一项核心制度。为了提高医疗技术工作质量,确保病人安全,防止医疗事故、差错的发生,所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实,在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。
2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全(不良)事件203例,给药类不良事件53例,占比26%,用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题,护理安全存在风险,应引起高度的重视。如何提高查对制度的落实?如何降低给药错误的发生率?围绕这些问题,护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。
二、计划阶段
(一)现状调查
1. 我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例,其中遗漏差错10例,占18.9%;身份识别错误9例,占17.0%;液体渗漏9例,占17.0%;配制差错7例,占15.1%;未遵医嘱用药6例,占11.3%;给药剂量差错4例,占7.5%;给药速率差错2例,占3.8%;处方差错2例,占3.8%;给药途径差错2例,占3.8%;抄写差错1例,占1.9%。具体分析见下图:
指
标
名
称
2016年4月
2016年5月
2016年6月
2016年第二季度
给
药
错
误
例
数
住院总床日数
给药错误发生率(%)
给
药
错
误
例
数
住院总床日数
给药错误发生率(%)
给
药
错
误
例
住院总床日数
给药错误发生率(%)
给
药
错
误
例
住院总床日数
给药错误发生率(%)
给
药
错
误
发
生
率
18
56563
0.318
16
52754
0.303
19
50160
0.378
53
159477
0.332
科室
给药错误例数
普外科
5
呼吸科
5
儿科门诊
4
肾病内科
3
消化科B
2
皮肤科
2
神经内科A
2
妇科
2
产科B
2
心内科C
2
疼痛科
2
肿瘤科血液A
2
肿瘤科血液B
2
神经内科C
1
神经内科B
1
神经内科NCU
1
神经外科
1
产科A
1
心内科A
1
心内科B
1
心胸外科
1
ICU
1
手术室
1
儿科A
1
儿科B
1
儿科ICU
1
消化科A
1
内分泌科
1
眼科
1
综合内科
1
胃镜室
1
结论:由上图可以看出,给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时;给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。
2. 根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析,查找导致发生给药错误的环节。具体见下图:
3. 根据查检表,绘制出柏拉图,找出主要问题,见下图:
4.针对主要问题进行原因分析,见下图
督导不到位
制度流程 护士长 信息系统
知识缺乏 执行不规范 支撑不到
医生
无PDA
护士 医护沟通不到位 识别系统
风险意识不强 惯性思维
药物识别不醒目 病人多, 工作量大
佩戴腕带依
从性差 外界干扰
5. 要因确定
总结:由此图可以看出:制度流程执行不到位,培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。
(二)目标值设定
给药错误发生率下降至0.2%
(三)计划
1. 制度
①全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。
②制定识别患者身份查检表。
③全院统一规范各病区药品标签。
2. 培训
①各科室加强培训与考核,提高医护人员对患者身份识别重要性的认识,使其掌握患者身份识别的正确方法。
②护理部组织对全院护士进行核心制度及法律法规的培训,强化安全意思。
3. 质量管理
①护理部组织各片区召开不良事件分析讨论会,加强对重点科室的督导,要求高发科室:普外科、呼吸科、儿科门诊在科内进行给药错误不良事件的持续改进。
②加强重点环节、重点 科室的督导。
③护理部每月抽查整改情况并作分析。
三、实施阶段
1. 进行全院护士进行法律、法规及核心制度的培训,提高安全意识。
图
您可能关注的文档
最近下载
- 20201127天空课堂初一数学 精品推荐 初一数学(人教版)木杆与重物实验问题.pptx VIP
- 机器学习-PPT课件(全).pptx
- 佛山一中2020级高二上学期第一次段考物理(选考)试题及答案.doc VIP
- 22G101三维图集(1)-优质文档推荐.pdf
- 灰尘的旅行总复习测试1.docx
- 大单元教学实践的反思与总结.pptx VIP
- 人教版(2024新版)七年级上册英语全册教案.DOCX
- 食品生产企业食品安全主要主体责任清单、每日食品安全检查记录.pdf VIP
- 部编版初中语文(七上)第一单元教学反思.docx VIP
- 初中历史 人教课标版(部编) 八年级上册 第25课 经济和社会生活的变化 回望张謇—看中国近代民族工业的曲折发展 课件.pptx
文档评论(0)