超声测量晚孕疤痕子宫肌层厚度与子宫破裂关系研究进展.docVIP

超声测量晚孕疤痕子宫肌层厚度与子宫破裂关系研究进展 　　【关键词】 晚孕；超声；疤痕子宫；肌层；子宫破裂；研究 　　疤痕子宫是指因前次剖宫产、肌瘤剥除术、子宫穿孔修补术等子宫留存疤痕而再次妊娠者，而疤痕子宫晚孕期易致子宫破裂或先兆破裂及产后大出血[1]。子宫切口疤痕化后缺乏弹性，收缩力差，容易子宫下段收缩不良，随着怀孕周数的增加，子宫体积增大，宫腔内压力增加，子宫下段肌层变薄，肌纤维拉长，这时子宫疤痕处弹性差，有发生肌纤维断裂，造成子宫疤痕处破裂，特别是前次剖宫产间隔时间短，子宫切口愈合不良者多见[2]。分娩时或再次剖宫产时可能引起大出血。子宫破裂是瘢痕子宫妊娠分娩最常见和严重的并发症，其临床表现往往缺乏特异性，如诊断不及时，容易导致子宫大出血，严重威胁母婴安全[3]。超声检查对瘢痕子宫妊娠完全性破裂的诊断准确率较高，为所有辅助检查中首选方法[4]。近年来，国内外应用超声诊断及预测子宫破裂，到得了重大进展，现将有关资料综述如下： 　　1 晚孕疤痕子宫的危害性 　　子宫下段前壁肌层为上次剖宫产疤痕所在，此处为子宫肌层最薄的部分。剖宫产疤痕在下一次妊娠中会发生形态学上的改变，菲薄的疤痕处肌层厚度以及该处厚度的快速减少是剖宫产疤痕破裂的先兆，疤痕处肌层变薄提示剖宫产疤痕破裂的潜在预警信号[5]。由于疤痕子宫部位弹性不像正常的子宫下段可随着孕周的增加而不断拉长，而疤痕部位因为弹性不佳或愈合情况不良，可能会出现变得非常薄甚至破裂引起大出血的情况。其主要原因在于妊娠晚期宫底形成穹顶状造成子宫下段变薄。也有认为与剖宫产或肌瘤切除手术导致子宫内膜间质蜕膜修复不全，出现缺陷甚或发生缺乏、切口错位、愈合不良、术后感染、瘢痕组织形成缝隙或空洞有关[8]。瘢痕子宫破裂包括完全性破裂和不完全性破裂及先兆破裂。当发生不完全子宫破裂时，首先是子宫肌层的部分破裂，子宫浆膜层往往保持完整或子宫破裂口被附着于疤痕处的胎盘血肿封堵或切口处有外凸的羊膜囊紧贴，导致出血量较少，临床检查难以发现，致使产科医生不能预测子宫破裂的发生，并最终导致完全性破裂的发生。在妊娠后期一旦发生完全性子宫破裂，往往起病较急，进展快，如果处理不及时可危及母亲及胎儿生命。可见，晚孕疤痕子宫容易出现子宫破裂，严重威胁着母婴的安全。有报导[6]，子宫破裂导致的围产期死亡率高达50%以上，母体病死率为10%-40%。尤其是巨大胎儿、羊水过多、多胎妊娠或前次剖宫产后存在伤口感染者发生子宫破裂或先兆破裂的风险则更大[7]。因此，准确的判断疤痕部位及测量疤痕厚度对判断子宫破裂的风险显得非常重要。 　　2 超声测量晚孕疤痕子宫肌层厚度的意义 　　业已发现产前子宫下段肌壁肌层厚度变化与子宫破裂呈负相关，即子宫下段肌壁肌层厚度越小，其发生子宫破裂的机率就越高[9]。因此，对晚孕疤痕子宫孕妇应常规予以超声检查，测量子宫下段肌壁肌层厚度，从而预警子宫先兆破裂和子宫破裂的可能性，为临床处理提供依据[10]。通过超声检查子宫体下段前壁疤痕处肌层厚度进行评估不仅能减低发生子宫破裂或先兆破裂的风险，而且对临床上方式的选择也有很大的帮助[10]。许玉敏[11]认为，疤痕子宫是影响足月子宫前壁下段厚度的主要因素，而应用B超观察子宫下段的完整性，诊断子宫下段疤痕缺陷，是预测产子宫破裂危险度的一种安全、可靠的方法。由于子宫破裂是一个渐进的过程，在发生破裂之前，孕妇可能无明显临床症状，常规产科检查难以发现，也不能更准确预测子宫破裂的发生。而通过观察子宫肌层的厚度能及时诊断和预测子宫破裂的发生，适时选择手术，可避免对母婴产生严重危害。颜苹[12]等研究分析了276例产前疤痕子宫与非疤痕子宫的子宫下段前壁肌层厚度与子宫先兆破裂的相关性，发现子宫肌层越薄，发生子宫破裂或子宫先兆破裂的几率越大。此外，超声为无创检查，并且对胎儿无放射性，对孕妇可反复检查，并可形成动态的图像及观察血流动力学等优点，为临床判断提供更重要的信息。当临床上遇到疤痕子宫妊娠、子宫畸形及多胎妊娠等容易出现子宫破裂的高危病例时，应及时行超声检查以帮助判断。 　　3 子宫肌层厚度与子宫破裂的关系 　　目前认为，超声检测疤痕子宫妊娠晚期子宫体下段前壁疤痕肌层厚度是评估产前子宫破裂或先兆破裂风险的最安全简单的方法。田宏等[13]认为，超声检查子宫体下段前壁肌层消失者应视为高危人群，发生子宫破裂或先兆破裂的风险极大，应选择立刻剖宫产终止妊娠。黄海鸣等[14]报道，发生子宫先兆破裂2例中子宫体下段前壁肌层消失1例，子宫体下段前壁肌层为1.2mm1例；而未发生子宫破裂及先兆破裂的25例中，子宫体下段前壁肌层厚度均≥3mm21例，风险相对较低，从而认为，子宫体下段前壁肌层厚度2mm；②疤痕子宫下段前壁肌层厚度≤0.5mm时，均发生先兆破裂或子宫破裂，特异性为100%