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XX医院 2018年第二季度手卫生质量分析 一、手卫生依从性调查 1、调查人员组成 由院感办工作人员每月定期对我院开展“手卫生依从性观察”。 2、调查方法 ①采用直接观察法，观察人员随机跟随医护人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容； ②汇总调查表，计算医护人员手卫生依从率及正确率。 二、总体情况 2018年第二季度，总计观察126个时机，其中采取手卫生措施有111次，正确洗手111次，依从性为88.11%，正确率为100%。 三、各科室手卫生依从性、正确率 观察综合科共96个时机，采取手卫生措施有84次，正确洗手84次，依从性为87.5%，正确率为100%；观察门诊、药房、放射科等功能科室共30个时机，采取手卫生措施有27次，正确洗手27次，依从性为90%，正确率为100%；具体详细情况见下表： 手卫生依从性及正确率 时间 类别 时机 （个） 洗/擦手（次） 依从性 （%） 正确数 （次） 正确率 （%） 4-6月 综合科 96 84 87.5% 84 100% 功能科 30 30 90% 27 100% 四、存在问题 1、部分医务人员接触病人前未洗手。 2、部分医务人员无菌操作前未洗手。 3、部分医务人员接触患者后未洗手。 4、部分医务人员接触患者周围环境后未洗手。 5、部分医护人员及工人对手卫生知识的理解不够，对手卫生的重要性认识不足。 五、原因分析 1、护士长及感染管理质控组检查监督力度不够，质控检查落实不到位。 2、对于手卫生管理的监督体系不完善，制度不健全，管理流程缺陷。 3、医护人员工作随意性存在，未养成良好的手卫生习惯，手卫生意识不强，无菌观念意识不高。 4、部分人员对于手卫生的认识存在一定偏差。 5、手卫生设施不完善，对手卫生依从性造成一定影响。 6、手卫生相关内容及操作培训不足。 方法制度 方法 制度 洗手依从性差管理上不够重视制度不完善 洗手依从性差 管理上不够重视 制度不完善 手卫生培训不够监控欠有力 手卫生培训不够 监控欠有力 人员不足 洗手设施不完善手卫生意识不强未及时补充 人员不足 洗手设施不完善 手卫生意识不强 未及时补充 手卫生习惯差 手卫生习惯差 人员环境 人员 环境 手卫生因果分析图（1） 六、改进措施 1、建立健全关于手卫生质量监督管理体系，加强对于手卫生的管理。 2、院部每月进行自我检测，重点抓好医务人员正确洗手的操作，切实加强无菌观念，严格消毒灭菌制度，严格执行无菌操作规范，做好手卫生。 3、院感办定期召开会议，分析院内手卫生情况，提出预防措施，总结经验，促进院内手卫生工作的开展。 4、院感办定期对全院医护人员及新上岗人员进行手卫生的宣传教育讲课，及相关感染管理的知识培训，定期进行考核，提高医务人员对于手卫生重要性的认识。 5、院感办定期、不定期抽查手卫生的执行情况及正确率，对于不规范操作当场予以指正。 6、改进洗手设施，每个设施旁备齐洗手液及擦手纸。 7、将护理质控、培训考核等与个人绩效挂钩，奖惩分明，以此促进手卫生的落实。