2018年糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.docVIP

PAGE 1 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 （2018 年修订版） 吸入型糖皮质激素（ICS）是治疗气道急、慢性炎症的常用药物。《临床儿科杂志》编辑部组织儿科呼吸领域专家对《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2014年修订版）》进行了再次修订，用以指导广大儿科医务工作者和家庭正确选择和使用雾化吸入糖皮质激素，从而规范和完善糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科临床的应用。 以下为2018年修订版共识中关于支气管哮喘糖皮质激素雾化吸入疗法的相关内容。 一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述 1、基本概念 吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法。采用吸入疗法时， 药物以气溶胶的形式输出， 随呼吸气流进入体内。 由于气溶胶具有很大的接触面， 有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效。 其中，直径1 ~ 5 μm的药雾微粒最为适宜，5μm的微粒， 则绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内 ；而 0.5 μm的微粒虽能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时，90％药雾微粒又可随呼气而排出体外。 吸入药雾微粒的形态也影响药物在气道内的分布。 雾化吸入 ICS主要用于气道炎症性疾病的治疗，可有效改善病情， 既可作为医院内缓解急性期发作的合并治疗手段，也适用于家庭的长期控制治疗。目前国内有三种用于儿童雾化吸入的 ICS 混悬液，包括布地奈德 （BUD) 、 二丙酸倍氯米松（BDP）和丙酸氟替卡松（FP）。布地奈德是世界卫生组织 （WHO） 儿童基药目录 （ 适用于 12岁以下儿童）中唯一推荐的抗哮喘 ICS ；是唯一被美国食品药品管理局 （FDA）定为妊娠安全分级为 B类的糖皮质激素（包括鼻用和吸入制剂），也是目前批准的唯一可用于≤ 4 岁儿童的雾化 ICS。 丙酸氟替卡松目前仅适用于4~16岁儿童轻度至中度哮喘急性发作的治疗。 ICS经吸入装置后，大部分停留于口咽部，仅有小部分沉积于肺内。 沉积在口咽部的药物经吞咽进入胃肠道从而被吸收，经肝脏首过代谢后进入血循环。吸入肺部的药物沉积在各级支气管而发挥其局部抗炎作用， 其中直径 2 μm的药物颗粒可进入终末肺组织， 透过气液屏障直接吸收进入血循环。故ICS潜在的全身不良反应取决于由消化道及肺组织吸收入血的药物总量。 不同的 ICS 具有不同的分子结构及药代动力学 （pharmacokinetics， PK）和药效动力学（ pharmacodynamics，PD）特点。 影响 ICS的 PK和 PD因素主要包括受体亲和力、 生物利用度、 肺部滞留时间、 半衰期、 清除率、 颗粒大小等 ICS本身的特性，吸入装置以及在肺内的沉积等因素。 由于不同年龄患儿的生理解剖特点和吸药方式不同， 其吸入体内的 ICS 的 PK 和PD也有所不同。 一般而言，儿童年龄越小潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少；同时，儿童对 ICS的清除率也高于成人。 研究表明，儿童和成人吸入相同剂量的 ICS后，两者的药时曲线下面积相似，因此一般无需按公斤体质量计算用量。 不同 ICS 的肝脏首过代谢率不同， 丙酸氟替卡松、 布地奈德和二丙酸倍氯米松的首过代谢率分别为99 %、90 %和 60 %~ 70 %。 对于肝脏首过代谢率较低的 ICS如二丙酸倍氯米松，药物口咽部沉积量是其潜在全身性不良反应的决定因素；而对于肝脏首过代谢率高的 ICS如丙酸氟替卡松和布地奈德，其全身性不良反应取决于经过终末肺组织进入血循环的 ICS量。 糖皮质激素受体广泛地分布于肺组织，在气道上皮细胞和支气管血管细胞均有丰富的激素受体。ICS与肺部受体结合产生有益效应， 而与肺外受体结合则产生有害效应。 通常采用引起等效反应的相对剂量 （或浓度）评价受体亲和力不同的 ICS 。 气道缩血管实验显示， 在健康受试者中，引起等效缩血管作用的强度为：丙酸氟替卡松 布地奈德 二丙酸倍氯米松 ；而在哮喘患者中，则为布地奈德 丙酸氟替卡松 二丙酸倍氯米松，表明布地奈德有更强的抗炎作用和肺组织靶向性。 药物的亲脂性和脂质结合能力是影响 ICS 通过肺组织及肺内滞留时间的两个特殊的PK参数。 高亲脂性的 ICS能够有效地穿过靶细胞膜，与胞浆内受体结合。但是，亲脂性过大，不利于 ICS在水 /脂相间的组织转运，使得药物平均吸收时间延长。因此要求ICS既有适度脂溶性又有适当水溶性。布地奈德在保留较高亲脂性的同时，具有高亲水性， 更易透过气道黏液层，发挥快速抗炎作用。 部分ICS的 C21位羟基，如布地奈德可与肺组织中的脂肪酸发生可逆性的酯化反应。 具有酯化作用的 ICS肺内滞留时间延长，不但产生持久的肺部抗炎作用，而且还增强了 ICS的肺部/系统作用比值，使抗炎效果更具肺部特异性。 ICS主要在肝脏清除， 清除率高的 ICS其系统性风险发生率相对亦低。