河南省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表.doc

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证 延期申请表 企业名称：XXXXXXX公路工程有限公司 填报日期：2014 年　09　月　22　日 河南省建设厅制  填 表 说 明 一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第六部分由企业填写。第六部分填写企业在安全生产证书有效期内安全生产有关情况。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 六、企业在申请时，需要交验申请材料中有关证件、凭证原件。 七、本表可在河南省工程建设信息网（）下载后用A4型纸打印。 企业法定代表人声明 本人 XXXXXX （法定代表人）XXXXXX （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及申请材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请延期建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： (签名) （企业公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 XXXXXX公路工程有限公司 注册地址（邮编） XXXXXX 营业执照注册号 XXXXXX 经济类型 有限责任 设立时间 1997年3月4日 联系电话 XXXXXX 传真电话 XXXXXX 电子邮箱 职工年平均人数 200 安全生产许可证 证书编号 豫JZ安许证字XXXXXX 证书有效期 2011年11月30日至2014年11月30日 资质类别及等级 （已办理资质的填写） 主项资质 公路工程施工总承包二级 增项资质 市政公用工程施工总承包三级 公路路基工程专业承包三级 公路路面工程专业承包三级 土石方工程专业承包三级 资质证书编号 XXXXXX 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 XXXXXX 性别 男 最高学历 本科 职务 董事长 职称 工程师 专 业 经济管理专业 固定电话 XXXXXX 移动电话 XXXXXX 安全生产考核 合格发证单位 河南省住房和城乡建设厅 发证时间 2005年01月16日 证书编号 豫建安A（2005）XXXXXX 证书有效期 2017年07月07日 经 理 姓名 XXXXXX 性别 男 最高学历 本科 职务 董事长 职称 工程师 专 业 经济管理专业 固定电话 XXXXXX 移动电话 XXXXXX 安全生产考核 合格发证单位 河南省住房和城乡建设厅 发证时间 2005年01月16日 证书编号 豫建安A（2005）XXXXXX 证书有效期 2017年07月07日 分管安全生产副经理 姓名 XXXXXX 性别 男 最高学历 本科 职务 副总经理 职称 高级工程师 专 业 交通 固定电话 XXXXXX 移动电话 XXXXXX 安全生产考核 合格发证单位 河南省住房和城乡建设厅 发证时间 2011年02月18日 证书编号 豫建安A（2005）XXXXXX 证书有效期 2017年07月07日 三、项目负责人简况 序号 姓 名 级别 专 业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 XXXXXX 贰级 公路工程 河南省住房和城乡建设厅 2011年07月22日 XXXXXX 2017年07月07日 2 XXXXXX 贰级 公路工程 河南省住房和城乡建设厅 2011年07月22日 XXXXXX 2017年07月07日 3 XXXXXX 贰级 公路工程 河南省住房和城乡建设厅 2008年08月25日 XXXXXX 2017年07月07日 4 XXXXXX 贰级 公路工程 河南省住房和城乡建设厅 2008年08月25日 XXXXXX 2017年07月07日 5 XXXXXX 贰级 公路工程 河南省住房和城乡建设厅 2008年08月25日 XXXXXX 2017年07月07日 6 XXXXXX 贰级 公路工程 河南省住房和城乡建设厅 2008年08月25日 XXXXXX 2017年07月07日 7 XXX