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第八章 常见急危重症护理常规 第一节 心肺复苏术后护理常规 心肺复苏术( CPR)亦称基本命支持，是针对由于各种原因导致的心搏骤停，在4～6min所必须采取的急救措施之一。目的在于尽快挽救脑细胞在缺氧状态下坏死(4min以上开始造成脑损伤，lOmin以上即造成脑部不可逆的伤害)，因此施救时机越快越好。 心肺复苏术适用于心脏病突发、溺水、窒息或其他意外事件造成的意识昏迷并有呼吸及心跳停止的状态。心脏由于某些临时发生的原因，突然停止搏动或发生心室纤维性颤动，以致不能维持血液循环，尤其是中枢神经的血液供应，应该立即进行正确、积极的复苏抢救，不然病人将在短时间内因全身缺氧而死亡。 一、护理问题（关键点） 1．心输出量减少。 2．气体交换形态受损。 3．有误吸的危险。 4．脑水肿。 二、初始评估 1．气道情况：是否通畅、有无分泌物，颜面发绀等情况。 2．呼吸情况：有无呼吸，呼吸的频率和深度。 3．循环情况：血压、脉搏、毛细血管再充盈时间、出血量。 4．意识水平、瞳孔、GCS评分。 5．性别、年龄、过敏史、既往病史。 三、持续评估 1．生命体征。 2．意识水平、瞳孑L变化情况，持续GCS评分；  （一）心输出量减少的护理 及时查明原因，针对各种情况进行治疗，以便维持有效的血液循环。应用血管舒张药，以改善微循环，增加内脏灌注，减轻心脏负担。 （二）气体交换形态受损的护理 心跳恢复后，应做好人工呼吸，及早纠正缺氧，排除二氧化碳。 （三）有误吸危险的护理 有效翻身拍背吸痰，做好气道湿化，必要时雾化吸入。 （四）脑水肿的护理 l．降温 在开始抢救时，应及早降温，最好用冰袋或冰帽做头部选择性降温，使体温降至30一33℃，头部温度降至28℃，以保护脑细胞。 2．人工冬眠 冬眠药物亦可降温，并使小动脉括约肌松弛，降低末梢阻力，增加内脏血液循环。常用的冬眠药有：冬眠灵50mg、非那根50mg、度冷丁lOOmg。 3．脱水疗法 20%甘露醇（或15%山梨醇）250ml，或50%葡萄糖lOOml快速静脉点滴，或肌内或静脉注射速尿等脱水剂，以消除脑水肿。 4．控制抽搐 脑缺氧将引起功能障碍，出现昏迷、抽搐；而抽搐可增加身体耗氧，增加缺氧，加重心、脑的功能障碍，应积极控制。静脉或肌内注射安定5 - lOmg或苯巴比妥钠0.1-0. 2g可控制抽搐，但须注意避免呼吸抑制。 5．高压氧治疗 3个大气压环境下吸氧，可增加血氧张力15 ~ 20倍，减轻脑缺氧。但应避免氧中毒，增加周围血管阻力，反而减少脑血流量。 6．大剂量皮质激素 抑制血管内凝血、减低毛细血管通透性、维持血脑屏障完整、减轻脑水肿、稳定溶酶休膜。常用地塞米松，首次剂量Img/kg，维持量0.2mg/kg．h。 五、健康教育 1．药物的名称、作用及副作用。 2．各项治疗措施的目的和步骤。 3．发现诱发因素，及时预防。 4．及时观察患者家属心理变化，要关心、安慰家属。 5．急救知识和基本抢救技术的教育。 6．交代预后，定期随访，注意有无后遗症征象。 第二节 急性呼吸窘迫综合征护理常规 急性呼吸窘迫综合征的定义为多种病因引起的急性呼吸衰竭综合征，以非心源性肺水肿、低氧血症和弥漫性肺间质实变为主要特征。其诊断标准需符合以下条件：有致病高危因素；急性起病，呼吸窘迫；低氧血症，Pa0：/Fi0：≤200mmHg;X线胸片显示两肺浸润阴影；临床排除左心衰或PCWP≤18mmHg。 一、常见原因 （一）直接因素 误吸或其他化学性肺炎，感染性肺炎，肺挫伤、胸部穿透伤，淹溺等。 （二）间接因素 全身感染，多发性创伤，烧伤，休克，低血压，急性胰腺炎。 二、护理问题（关键点） 1．呼吸窘迫。 2．机械通气。 3．体液不足。 4．器官功能监测。 三、初始评估 1．呼吸窘迫程度 呼吸频率、幅度、缺氧状态。 2．机械通气情况 呼吸机运行参数、与患者的同步性及呼吸机报警信息监测及处理。 3．氧疗效果 血氧饱和度、血气分析及患者缺氧改善情况。 4．生命体征与意识状态 体温、血压、心率及神志的变化。 四、持续评估 1．胸闷、呼吸窘迫及发绀的改善程度。 2．机械通气与氧疗效果。 3．循环系统症状体征。 4．实验室检查结果：电解质、痰培养、肝功能、凝血功能等。 5．辅助检查结果：胸片、肺功能、心电图、心超。 6．用药的效果及副作用。 7．患者、家属心理状况及家庭支持情况。 五、干预措施 本病的处理原则是纠正缺氧、克服肺泡萎陷、改善微循环、消除肺水肿和控制原发病： 1．原发病治疗，控制原发病，是预防和治疗ALL/ARDS的必要措施。 2．若无禁忌证，行机械通气的ARDS患者应