急性胸痛临床诊断思维与处理程序.pptxVIP

胸痛是一种症状，病因复杂性、多元性 能够引起胸痛的疾病有50余种 涉及循环、呼吸、消化、神经、皮肤、五官、骨科、精神等多个学科;2个多：通过多家相关医院合作、多学科（包括急救医疗系统120、急诊科、心内科和导管室等）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段 2个早：提高早期诊断和早治疗的能力 1降低：降低梗死发生的可能性或者减少梗死面积，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以改善患者临床预后;;诊断思路;识别应用病例一;收集资料;结果; ;体检：左上肢血压115／70 mm Hg，右上肢血压90／65 mm Hg，左下肢和右上肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，左上肢和右下肢肌力V级，肌张力正常，双侧病理征未引出。 随后患者立刻出现意识障碍，呼之不应。 进一步体检：双侧瞳孔等大等圆，直径3.5 mm．对光反射灵敏，左上肢血压85／60 mm Hg，右上肢血压70／45mm Hg;经补液及升压治疗后，查胸腹部增强CT血管造影示：升主动脉(自主动脉根部起)、主动脉弓、降主动脉不规则线状低密度影，左右髂动脉充盈缺损，提示为主动脉夹层形成，自升主动脉至左右髂动脉水平广泛撕裂(Debakey I型);诊断：主动脉夹层(Debakey I型) 人院后给予吸氧、心电监护、止痛、控制血压、适当补液等治疗。 次日上午患者突发室颤，心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。;小结一;小结二;效率优先，注重时效;病因;识别应用病例二; ;心电图STⅡ，Ⅲ，AVF，V3-V6抬高。急诊血生化WBC 12.4×109/L，N 82.4%，肌酸激酶同功酶(CK-MB)46.2 ng/ml，肌钙蛋白(TnI)14.8 ng/ml，肌红蛋白(MB)324 ng/ml，HIV抗体(-)。 X线胸片检查纵隔未见明显增宽，心肺未见异常; 超声示左室前壁收缩功能低下，LVEF 35%。; 给予阿司匹林、氯吡格雷强化抗血小板治疗，硝酸甘油等扩冠，尿激酶120万单位静脉滴注，及小剂量美托洛尔和培哚普利控制心肌重构。尿激酶滴注完毕后复查多份心电图均未见ST段回落，患者胸痛较前没有减轻，并持续咳嗽，咳白色泡沫样痰。;再次紧急收集资料; 冠脉造影显示：左右冠脉未见狭窄与钙化，血流良好，冠脉未见瘤样扩张，亦未见心尖局部与室壁运动异常。 冠脉造影结果正常排除了冠心病。;这时的思路;小结;胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛 。 患者主诉疼痛的典型部位常为胸骨和腋中线或腋后线之间的胸前区以及头颅根部和腰椎之间的背部区域，有的病变局限或浅表，可能无重要的临床意义；而有些病变危重，可随时威胁生命。;急性胸痛;临床医师对胸痛的要求（一）;快速识别急性胸痛和慢性胸痛 识别就诊患者胸痛严重程度 快速鉴别心源性胸痛或非心源性胸痛 分析可能的预后 ;发病年龄 ;病史的问诊;体格检查;辅助检查;临床思维的重要基础，一方面是充分掌握临床实际情况，另一方面是很好应用基础理论知识，用它来进行分析思考。;定位诊断 定性诊断;病因学思维：从解剖学入手，分四类病因一是胸部的从皮肤到内脏的疾病，二是相邻器官疾病，三是远隔器官疾病，四是非器质性疾病。 经验学思维 你以往的看病经验 危重病思维 概率思维：发热！;识别胸痛中的重危症;三思而行： a．这是唯一的病因吗？ b．其它病因的可能性有多大，如何排除？ c．请哪些专科医师帮助我？ 　　;三思而行：　　 a．这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？　　 b．如果检查过程中病情恶化，怎么办？　　 c．如果检查结果是阴性，怎么办？　　;10月19日下午13:10，约50岁左右的男性患者，因“胸闷、胸痛1小时”来院就诊，查心电图及心肌酶谱均未见异常，胸部CT示支气管扩张伴感染。在急诊留观大厅里，护士给病人做头孢皮试。13:11，当她一抬头，蓦然发现患者已呼之不应，面色、口唇发绀，立刻大喊：“病人意识不清，快来抢救”， 闻讯赶来的护士迅速配合将患者推入抢救室。;值班医师边询问病人病史边触摸颈动脉进行评估，考虑患者心搏骤停，平卧行胸外按压、予呼吸球囊辅助呼吸、心电监护等，迅速建立静脉通道、予肾上腺素1mg推注、双管输液、抽血送检。接下来气管插管，连接好心肺复苏机持续胸外按压。 13:21心电监护示室颤，立即150J除颤，除颤后心电监护提示窦性心律，但不能维持。13:25患者再次出现室颤予200J电除颤。13:52经过第四次电击除颤后，共使用了13mg的肾上腺素才恢复窦性心律，颈动脉搏动可触及！14:12患者神志竟已转清醒。;心搏骤停的原因是什么？;1、要有职业的敏锐性。该病人既往有心绞痛病史，此次胸痛并不明显，来院后查心肌酶谱及心电图均未见异常，但首诊医师并没有放松警惕，而是将该病人留