冠心病患者行非心脏手术麻醉管理.pptxVIP

冠心病患者行非心脏手术的麻醉管理 冠心病的定义及分型 术前检查及心血管风险的评估 手术时机的选择 术中麻醉管理 内 容 定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉硬化性心脏病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease） 冠心病（coronary heart disease） 冠心病分型 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常 猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死 上述五种类型可合并存在 急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS） 非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI） 纤维帽 中层 管腔 管 腔 脂 核 脂核 易损斑块 稳定性斑块 急性冠脉综合征 ——稳定性斑块和脆弱的斑块 稳定性心绞痛 破裂出血 急性冠脉综合征 非闭塞性血栓（白色血栓） 闭塞性血栓（红色血栓） ST段压低和/或T波倒置 ST段抬高 不稳定性心绞痛 (UA) ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI) ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI) 纤维帽 中层 冠心病的定义及分型 术前检查及心血管风险的评估 手术时机的选择 术中麻醉管理 内 容 冠心病患者的病史采集 心绞痛 性质 部位 诱发因素 缓解因素 发作次数 具体治疗措施 有无其他伴随疾病 术前评估——心脏功能评估 劳累性心绞痛的分级标准是依据诱发心绞痛的体力活动量而定，适合临床运用，CCA分级标准的具体内容如下：  Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作；  Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制更明显；  Ⅲ级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件下平地步行1公里或上一层楼即可引起心绞痛发作；  Ⅳ级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。 相关实验室检查 血常规：HGB、HCT 心肌酶：CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT） CK-MB、TnI /TnT ——血清心肌坏死标记物 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 相关辅助检查 12导心电图：V5对缺血敏感性最高 胸片：一般正常，无特异性 UCG：局限性室壁运动异常提示冠心病，LVEF提示左室收缩功能 多层螺旋X线计算机断层显像，冠脉脉二维或三维重建：提供参考 放射性核素检查：心肌灌注显像，不常用 冠状动脉造影：诊断和治疗—— “金标准” 稳定型心绞痛发作时ECG V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV ST段抬高的不稳定型心绞痛 V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高 定位诊断 I、aVL—高侧壁 II、III、aVF—下壁 V1～V3—前间壁 V3～V5—局限前壁 V1～V6—广泛前壁 V5～V6—前侧壁 V7～V9—正后壁 V3R～V5R—右室 患者心血管风险的评估 1.患者自身的危险因素 2.患者的活动耐力评估 3.手术相关的危险因素 围术期心脏并发症PCM Goldman心脏危险指数 高危型外科手术 缺血性心脏病史 充血性心力衰竭病史 脑血管病史 术前使用胰岛素治疗的糖尿病 术前血清肌酐浓度高于2mg/dl（176.8umol/L） Goldman心脏危险指数 严重心脏并发症的发生率 （心梗、肺水肿、室颤、原发性心搏骤停） 重度高危因素： PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA ） 不稳定性冠脉综合征 急性（心梗发生于检查前7天内）或近期（大于7天但小于等于1个月）心梗，（不再沿用传统的3个月和6个月），同时有心肌缺血的危险因素。 不稳定或严重心绞痛 CCA心绞痛分级III级或IV级 失代偿心力衰竭 明显心律失常 重度房室传导阻滞、有症状的室性心律失常、室上性心律失常（包括房颤）、伴随无法控制的室性