联用降压药,选择RAS+利尿剂还是RAS+CCB？.docVIP

麦炜颐教授：联用降压药，选择RAS＋利尿剂还是RAS＋CCB？ ?? HYPERLINK /tag/hypertension?trace=inblink \o 高血压 \t _blank 高血压、 HYPERLINK /tag/CAD?trace=inblink \o 冠心病 \t _blank 冠心病、卒中已成为现代社会的头号杀手。高血压是一种心血管综合征，不仅是很强的致死、致残因素，而且在冠心病、心脏重构、卒中、肾功能不全等心血管疾病的病理生理过程中有着很强的致病作用。对高血压防控需全面控制危险因素，包括合理饮食、戒烟、体重控制、纠正异常糖脂代谢等，但其中最重要的仍然是血压的控制。 大量循证医学证据显示，在高血压人群中，收缩压每降低2 mm Hg，将降低缺血性心脏病死亡率7％、卒中死亡率10％。从这个意义看，降压达标是硬道理。我国现有高血压人群2亿，且80％以上合并2个心血管危险因素或已有相关心血管临床情况（如冠心病、左心室肥厚、肾功能不全等）。《2010版中国高血压防治指南》定义的目标血压：一般高血压患者：BP140/90 mm Hg；高血压伴慢性肾病、 HYPERLINK /tag/diabetes?trace=inblink \o 糖尿病 \t _blank 糖尿病、心衰、卒中：BP130/80 mm Hg；老年高血压：SBP150 mm Hg。根据上述定义，全国范围达标率约6％，大城市三甲医院达标率不到30％。我国高血压防控任重道远。 提高血压达标率可通过多种途径。如加强科普宣传使患者提高对高血压的认识与重视程度、医保政策的不断完善、社会经济水平的进一步提高等；而从专业层面上分析，药物合理应用是提高血压达标率及治疗质量的关键。荟萃分析各项降压研究显示，单药血压达标率不到30％，绝大多数需联用2种或2种以上药物。如何评估 HYPERLINK /search/drug.htm?keyword=%E9%99%8D%E5%8E%8B%E8%8D%AFtrace=inblink \o 降压药 \t _blank 降压药物配伍组合是否适用于临床，通常需要综合考虑以下方面的因素：药物联合的降压疗效、药物联合的靶器官保护作用，药物的不良反应及患者依从性。 现有各项大型临床研究结果显示，血压达标至少需要联用2种以上药物，而影响中国患者降压依从性的最主要因素包括患者年龄和应用药物的种类。65岁以上患者较50岁以下患者依从性下降48％，而应用3种及3种以上药物患者的依从性较应用1种药物的患者下降45％。一项来自南卡罗来纳州医疗记录的回顾性队列分析研究（1997年至2002年）结果显示，在患者依从性（通过服药持续性比率计算）固定复方制剂组患者明显优于单药加量或自由联合治疗组（分别为63.4％和49.0％，P0.05）。发表在2010年《中华高血压杂志》的荟萃分析结果也显示，单片联合制剂治疗依从性明显优于自由组合药物。 降压药物的作用机制与循证医学证据来分析不同组合的优势 肾素－血管紧张素系统（RAS）对于血压和水电解质平衡的调节起重要作用，它通过一系列酶促反应将血管紧张素AngⅠ转化为AngⅡ，AngⅡ与细胞表面的血管紧张素受体结合而发挥生物学作用。AngⅡ受体有AT1、AT2、AT3、AT4四种亚型。其中AT1受体能调控AngⅡ所有重要的心血管活动，包括升压效应、促平滑肌细胞收缩、醛固酮释放、体液调节以及左心室肌和动脉壁细胞的生长和增殖。 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）通过对AT1受体的拮抗阻断AngⅡ的作用从而使血压下降。钙拮抗剂（CCB）通过阻滞钙离子通道，抑制血管平滑肌钙离子内流，从而松弛血管平滑肌，降低心肌收缩能力，使血压下降。HTCZ是噻嗪类 HYPERLINK /search/drug.htm?keyword=%E5%88%A9%E5%B0%BF%E5%89%82trace=inblink \o 利尿剂 \t _blank 利尿剂的代表药物，多年来一直被视为降压治疗的基础用药，该药通过多种机制发挥降压作用，早期应用：通过排钠利尿减少细胞外液和血容量，导致心排出量降低；长期应用：通过扩张小动脉血管降低血压。因此，从作用机制上讲，ARB与HCTZ降压作用互补，特别是HCTZ可增加ARB的降压幅度和速度。 从循证医学证据看，ALLHAT（抗高血压和降脂预防 HYPERLINK /tag/MI?trace=inblink \o 心肌梗死 \t _blank 心肌梗死试验）是由美国国立卫生研究院（NIH）组织、在北美623个中心（主要在社区医疗机构）实施、它是迄今规模最大的对比不同类型抗高血压药物对预后终点影响的随机、双盲、多中心临床试验。该研究共入选了42,418例轻中度老年（平均年龄67岁）并至少有一个其他心血管危险因素的高血压