导管相关感染检测与预防.pptVIP

血管导管培养标准方法 经由导管抽取20ml血液，进行血液培养 导管周围的皮肤乙醇消毒，然后以无菌剪刀取下约5cm长度，置于无菌容器中送检（防干燥），不能作床旁接种者，可将导管置含有少量生理盐水的无菌试管内送检。 也可将剪下的导管体内段置肉汤增菌液或用于血培养液内，但不能区分导管感染菌与少量的定植菌（不推荐） 再由静脉端抽血进行另外一套血液培养 呼吸机相关性肺炎（VAP）的监测与预防 概 念 气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染 VAP是医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 病原学 早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌) 晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺军团菌和真菌 发病机制 上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成 诊 断 判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等 明确感染的病原微生物 诊断方法 金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用） 临床肺部感染评分(CPIS) 临床诊断标准 必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上： 发热 白细胞升高或降低 脓性痰 敏感性为69%，特异性为75% 临床肺部感染评分 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42% 简化的临床肺部感染评分 参数 数值 0 1 2 ＋1 体温，℃ ≥36.5 且≤ 38.4 ≥38.5 且≤ 38.9 ≥39.0 或 ≤36.0 血白细胞，mm-3 ≥4000且 ≤ 11000 4000 或 11000 气道分泌物 少量 中等 大量 脓性 PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS ≤ 240 且无 ARDS 胸片 无浸润影 弥漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下) 微生物学诊断 细菌浓度 PSB： ＞103 CFU/ml BAL： ＞ 104 CFU/ml ETA: ＞ 106 CFU/ml 痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个) 微生物学培养和药敏 新的诊断技术 支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度 血清前降钙素 C反应蛋白(CRP) VAP的诊断 VAP的诊断一直缺乏统一的标准。《VAP指南》参照国内外的诊断标准，并结合我国的临床实践，提出主要以临床诊断和微生物学诊断作为VAP的诊断标准。临床诊断强调在胸部X线影像出现新发的或进展性的浸润影基础上，出现发热、白细胞升高、脓性分泌物等感染征象时需考虑VAP。 VAP的诊断 目前任何一种胸部影像学表现诊断VAP的特异性均不尽如人意，诊断之前需排除可引起类似VAP胸部影像改变的其他情况。VAP的微生物学诊断同样充满挑战，不仅留取标本方法有各自标准，感染与定植的区分也一直争论不休。根据现有的证据，保护性毛刷( PSB)和肺泡灌洗(BAL)对VAP的诊断敏感性和特异性高于经气管导管内吸引分泌物。 治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药 人工气道对呼吸道湿化的影响 粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺不张 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染 合适的温度和湿度非常重要！ 痰液的引流 吸痰 体位引流 VAP的非抗生素防治策略 一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理 与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养 与患者体位相关策略：保持半卧位( 30～