贫困人口大病专项救治医台帐.docVIP

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贫困人口大病专项救治医台帐.doc

5 - 贫困人口大病医疗救治工作台帐统计表 序号 姓名 性别 家庭住址 身份证号 联系电话 贫困户类型(一般贫困户、低保户、五保户 是否已脱贫 疾病名称 治疗情况(未治疗、治疗中、已治愈、施救到位--长期康复治疗、死亡) 贫困人口大病医疗救治工作台帐 镇 村 组 户主姓名   性别   年龄   文化程度   身份证号   联系电话   患者姓名   性别   年龄   文化程度   身份证号   联系电话   疾病名称 国贫9种疾病:儿童急性淋巴细胞白血病□ 儿童急性早幼粒细胞白血病□ 儿童先天性心脏房间隔缺损□ 儿童先天性心脏室间隔缺损□ 食道癌□ 胃癌□ 结肠癌□ 直肠癌□ 终末期肾病□ 省贫2种疾病:儿童先天性动脉导管未闭□ 儿童先天性肺动脉瓣狭窄□ 市贫5种疾病:儿童先天性心脏病□ 白内障□ 唇腭裂□ 尿道下裂□ 儿童苯丙酮尿症□ 确诊时间   确诊机构   治疗情况   现在状态 未治疗( );治疗中( );已治愈( );施救到位--长期康复治疗( );死亡( ) 贫困人口大病医疗救助保障情况台账 序号 诊疗医院 治疗类别(住院/门诊) 治疗时间 总治疗费用(元) 新农合报销费用(元) 大病保险报销(元) 大病补充保险(元) 民政救助(元) 新农合30%报销(元) 新农合大病救助(元) 个人自付费用(元) 报销比例(%)

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