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贫困人口大病专项救治医台帐.doc
5 -
贫困人口大病医疗救治工作台帐统计表
序号
姓名
性别
家庭住址
身份证号
联系电话
贫困户类型(一般贫困户、低保户、五保户
是否已脱贫
疾病名称
治疗情况(未治疗、治疗中、已治愈、施救到位--长期康复治疗、死亡)
贫困人口大病医疗救治工作台帐
镇 村 组
户主姓名
性别
年龄
文化程度
身份证号
联系电话
患者姓名
性别
年龄
文化程度
身份证号
联系电话
疾病名称
国贫9种疾病:儿童急性淋巴细胞白血病□ 儿童急性早幼粒细胞白血病□ 儿童先天性心脏房间隔缺损□ 儿童先天性心脏室间隔缺损□ 食道癌□ 胃癌□ 结肠癌□ 直肠癌□ 终末期肾病□省贫2种疾病:儿童先天性动脉导管未闭□ 儿童先天性肺动脉瓣狭窄□市贫5种疾病:儿童先天性心脏病□ 白内障□ 唇腭裂□ 尿道下裂□ 儿童苯丙酮尿症□
确诊时间
确诊机构
治疗情况
现在状态
未治疗( );治疗中( );已治愈( );施救到位--长期康复治疗( );死亡( )
贫困人口大病医疗救助保障情况台账
序号
诊疗医院
治疗类别(住院/门诊)
治疗时间
总治疗费用(元)
新农合报销费用(元)
大病保险报销(元)
大病补充保险(元)
民政救助(元)
新农合30%报销(元)
新农合大病救助(元)
个人自付费用(元)
报销比例(%)
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