15 肥胖患者麻醉管理专家共识(2017年).docVIP

肥胖患者麻醉管理专家共识（2017） ? ?? 王国年 邓小明 左明章(负责人) 米卫东 黄文起 黄宇光 喻立文(共同执笔人) 鲁开智 路琳(共同执笔人) 缪长虹 薛荣亮 ? ? 一、肥胖的定义 ? ?? 肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理功能障碍，当长期摄入的食物热量超过能量消耗时，可发生肥胖。 ? ?? 体重指数（body mass index，BMI）是评估患者体重状态最常用的衡量指标，即患者的体重（以kg计算）除以身高（以m计算）的平方（BMI=kg/m2）。世界卫生组织定义BMI≥25kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖，针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点，BMI 23 kg/m2~24.9 kg/m2为肥胖前期，≥25 kg/m2 为肥胖（表1）。BMI是一种较为粗略的指标，定义肥胖特异性高，敏感性低。相等BMI值的女性体脂百分含量一般大于男性。 表1 ?WHO及亚太地区肥胖的分类 ? ?? 在临床中使用腰围（waist circumference, WC）而不是BMI来定义促成代谢综合征的脂肪重量成分。腰围指腰部周径的长度，是衡量脂肪在腹部蓄积程度的最简单、实用的指标。脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。腰围的测量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点，被测者取直立位在平静呼气状态下，用软尺水平环绕于测量部位，松紧应适度，测量过程中避免吸气，并应保持软尺各部分处于水平位置。 ? ?? 我国提出了中国人肥胖诊断BMI界值，并结合腰围来判断相关疾病的危险度，见表2。CT和MRI可以较精确的测定体脂的百分含量，但较为昂贵，难以普及。 表2 中国成人超重和肥胖的 体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系 注：*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集；**体重过低可能预示有其他健康问题。 ? ?? 二、肥胖的流行病学 ? ?? 伴随社会经济的发展和膳食结构的变化，肥胖已成为第六大疾病危险因素，严重威胁人类健康，并呈现全球流行的态势。根据2012年“中国居民营养与健康状况调查”，全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年上升了7.3和4.8个百分点。6~17岁儿童青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比2002年上升了5.1和4.3个百分点。 ? ??三、肥胖的病理生理学 ??? 1. 脂肪分布 ? ??腹部肥胖在男性更为常见，髋部、臀部周围的外周脂肪更多见于女性。如脂肪主要在腹部和腹腔内蓄积过多，称为“中心型肥胖”。中心型肥胖相关的代谢紊乱发生率较高，更易合并代谢综合征。目前认为腰臀比男性1.0、女性0.8是缺血性心脏病、脑卒中、糖尿病的一项强的预测指标。 ? ??2. 代谢综合征 ? ??肥胖患者多合并代谢综合征（metabolic syndrome, MS），伴有腹型肥胖、血脂代谢异常、血糖升高或胰岛素抵抗、高血压以及其他特点，MS与心血管事件显著相关。国际糖尿病联盟（IDF）提出代谢综合征的新诊断标准（表3）。控制肥胖及其并发症的发生将有益于MS的预防。 表3 代谢综合征诊断标准 ? ??3. 呼吸系统 ? ??（1）功能残气量下降：肥胖能够影响膈肌及胸腹部运动，进而导致功能残气量降低、区域性肺不张和肺内分流增加。全身麻醉使这些变化更为明显，肥胖患者麻醉后功能残气量减少50%，而非肥胖患者只减少20%。功能残气量的降低导致肥胖患者耐受呼吸暂停的能力下降。 ? ??（2）肺顺应性降低：胸壁和腹部脂肪堆积、肺动脉血容量增多导致肺顺应性降低，气道阻力增加。当肥胖患者仰卧位时，肺顺应性降低及气道阻力增加更为明显。少数病态肥胖并伴有心功能障碍的患者根本无法耐受仰卧位，仰卧位可导致致死性的心肺功能衰竭，称为肥胖仰卧位死亡综合征（obesity supine death syndrome）。 ? ??（3）静息代谢率、氧耗及呼吸做功增加：因体重增加，氧耗及二氧化碳生成增多，肥胖患者需增加分钟通气量来维持血中正常的二氧化碳，使得呼吸做功增加。 ? ??（4）阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）：OSA定义为睡眠期间呼吸暂停时间大于10秒，睡眠期间可有频繁出现的呼吸暂停和低通气。肥胖是导致睡眠呼吸暂停最主要的危险因素。肥胖患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻，可有频繁出现的呼吸暂停和低通气。而部分的上呼吸道梗阻导致低通气，所以此概念也称为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）。OSAHS患者即使是轻度镇静也可引起气道的完全塌陷和（或）呼吸暂停。慢性夜间低氧血症会导