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编号:201 - 号 工 伤 认 定 申 请 表 申 请 人： * * * （如单位申请填写单位名称 并加盖公章） 受伤害职工： * * * 申请人与受伤害职工关系：本人/职工/亲属 申请人地址：填写家庭住址或单位地址 邮政编码： 联系人： * * * 联系电话： 受伤害职工电话 单位办理工伤联系人电话 填表日期： 填写提交申请书表期 中华人民共和国人力资源和社会保障部　制 * 职工姓名 * 性别 * 民族 * 出生年月 * 身 份 证 号 码 * 工作单位 * 参加工作时间 身份 职业类别 工作岗位 工种 申请工伤或者视同工伤 事故时间 * 诊断时间 * 伤害部位疾病名称 受伤的具体部位 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 家庭详细地址 * 联系人 * 电话 * 受伤害经过简述要（可附页）： 写清发生事故的时间（精确到几时），地点（具体车间），当时所从事的工作，当时在场人员，受伤的的原因以及伤害部位和程度，由谁送往医院，哪家医院， 是否住院，是否转院。 * 受伤害职工或亲属意见： 写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实 签字： 　年　　月　　日 用人单位意见： 是否同意申请工伤认定，所填内容是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章 法定代表人签字： 印章 　 　年　　月　　日 人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 　 　年　　月　　日 备注： * 2、工伤认定的处理流程 * 用人单位在30日内，或受伤害职工在1年内向当地劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 劳动保障行政部门在收到工伤认定申请后，应当在15日内对申请人提交的材料进行审核，材料完整的，作出受理或者不予受理的决定；劳动保障行政部门决定受理的，应当出具《工伤认定申请受理决定书》；决定不予受理的，应当出具《工伤认定申请不予受理决定书》。 劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定，出具《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》。 劳动保障行政部门应当自工伤认定决定作出之日起20日内，将《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》送达受伤害职工（或者其近亲属）和用人单位。 * 相关注意事项： （一）申请 市域内参加工伤保险的用人单位职工发生事故伤害或者患职业病的，想缴纳工伤保险费的人社行政部门提交申请。未参加工伤保险的用人单位职工发生事故伤害或者患职业病的，想工商注册地人社行政部门提交申请。 在工商注册地参加工伤保险的外市驻吴用人单位，其职工发生事故伤害或者患职业病的，向缴纳工伤保险费的人社部门提交申请。未在工商注册地参加工伤保险的外市驻吴用人单位，其职工发生事故伤害或者患职业病和劳动能力坚定地，向生产经营地人社行政部门申请。 * 举证。属于职工个人或者家属申请的，必须向用人单位出具《工伤认定限期举证通知书》。对于受伤职工某月某日发生的事故用人单位是否承认是工伤，若不承认，请提供有关证据并写出答辩。如果用人单位15日内没有举证、答辩和提供任何证据，即可以根据申请人提供的材料给予认定。 中止。作