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河南省商丘市第一人民医院磁共振增强检查告知书 　 姓名： 性别： 年龄：　　　　 　　 一、磁共振增强检查目的:磁共振增强检查是在平扫的基础上进行，进一步了解病变的有无、病变的数目、分布及其供血状况，为疾病的诊断提供更多的信息。 　　二、我科所用对比剂及给药方式　　——目前我科所用对比剂为含钆对比剂。 ——静脉注射，注射后约6小时内经肾脏清除平均83%的剂量，前24小时内在尿中回收的药物约为91%，主要以原形经肾脏肾小球滤过清除。 ——一般0.2ml/kg体重的钆对比剂可获得良好的增强效果。 三、不良反应 ——恶心、呕吐、注射部位的疼痛和一般热感是最常见的反应，发生率1:100 ——过敏样反应/过敏 喉头痉挛或水肿，支气管痉挛，低血压病例罕见，发生率≤1:1000 ——呼吸、心脏骤停罕见，发生率≤1:10000　　四、既往有无青霉素过敏（有、无），有无支气管哮喘病史(有、无)，有无钆对比剂过敏史(有、无），有无重度肾功能损伤(有、无），有无重度心血管疾病(有、无），女性有无哺乳婴儿(有、无)，请打勾。 特别提示:?1、妊娠妇女一般不宜行MRI检查,更不宜行增强检查； 2、有上述情况者不宜行MRI增强检查。 五、您仔细阅读并理解上述告知事项了吗?若理解请患者本人或直系亲属签字：　　六、经慎重考虑，您或您的家属同意做增强检查并承担相应风险吗?若同意，请患者本人或直系家属签字: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 河南省商丘市第一人民医院磁共振增强检查告知书 　 姓名： 性别： 年龄：　　　　 　　 一、磁共振增强检查目的:磁共振增强检查是在平扫的基础上进行，进一步了解病变的有无、病变的数目、分布及其供血状况，为疾病的诊断提供更多的信息。 　　二、我科所用对比剂及给药方式　　——目前我科所用对比剂为含钆对比剂。 ——静脉注射，注射后约6小时内经肾脏清除平均83%的剂量，前24小时内在尿中回收的药物约为91%，主要以原形经肾脏肾小球滤过清除。 ——一般0.2ml/kg体重的钆对比剂可获得良好的增强效果。 三、不良反应 ——恶心、呕吐、注射部位的疼痛和一般热感是最常见的反应，发生率1:100 ——过敏样反应/过敏 喉头痉挛或水肿，支气管痉挛，低血压病例罕见，发生率≤1:1000 ——呼吸、心脏骤停罕见，发生率≤1:10000　　四、既往有无青霉素过敏（有、无），有无支气管哮喘病史(有、无)，有无钆对比剂过敏史(有、无），有无重度肾功能损伤(有、无），有无重度心血管疾病(有、无），女性有无哺乳婴儿(有、无)，请打勾。 特别提示:?1、妊娠妇女一般不宜行MRI检查,更不宜行增强检查； 2、有上述情况者不宜行MRI增强检查。 五、您仔细阅读并理解上述告知事项了吗?若理解请患者本人或直系亲属签字：　　六、经慎重考虑，您或您的家属同意做增强检查并承担相应风险吗?若同意，请患者本人或直系家属签字: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日