2017慢性胃炎疑难危重护理查房.docVIP

疑难危重病人查房记录 时间：2017年*月*日 地点：会议室 科室：终合病房 查房内容：慢性胃炎 主持;** 报告人：** 参加人员； 病例分析 床号：01床 姓名：** 性别：男 年龄：55岁 住院号104835 中医诊断：胃脘痛，痞证 西医诊断为1、幽门管溃疡 2、慢性糜烂性胃炎 3、Barrett食管 4、慢性支气管炎 现病史：患者近半月余来无明显诱因逐渐开始出现上腹部胀痛、反酸，间断发作，无放射痛，无呕吐、腹泻，无发热、恶寒，院外自行口服药物治疗（具体不详），效果欠佳。为求进一步诊治，今来我院门诊就诊，检查后以慢性胃炎收入院。起病以来，精神、睡眠尚可，饮食欠佳，二便可，体力、体重无明显变化。 既往史：有慢性支气管炎病史，血糖偏高史一月余，否认高血压病、心脏病、传染病等病史。 二、体格检查： 患者: T36.0℃，BP127/74mmHg，P81bpm，R21bpm，神清，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹部压之不适，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 三、病情介绍 患者于2017.03.21步行入住我科。入院后给予二级护理，低盐低脂饮食，监测血压一天一次等对症支持治疗。灸法治疗，取穴：中脘、足三里、脾俞、胃俞，每穴灸10分钟如果恶心呕吐，加灸天枢10分钟如果有嗳气口干口苦，加灸太冲，梁门，丘墟，阳陵泉各10分钟如果四肢寒冷，乏力，大便溏薄，加灸关元10分钟。 四、病因病机 患者因“半月余来无明显诱因逐渐开始出现上腹部胀痛、反酸，间断发作，无放射痛，无呕吐、腹泻，无发热、恶寒”入院，院外自行口服药物治疗（具体不详），效果欠佳，舌质淡红，胎薄白或白厚，脉弦 。四诊合参，属祖国医学“胃脘痛，痞证”范畴。中医辨病为：“胃脘痛”。患者胃脘胀痛或痛窜两胁，每因情志不舒而病情加重，得嗳气或矢气后稍缓，嗳气频作，泛酸嘈杂，疲乏无力，舌质淡，舌苔黄腻，脉滑，本病病位在脾胃，证属脾胃湿热，属实证。 五.治疗原则 1．戒烟酒 2. 停用某些药物或食物 如浓茶、咖啡 、烈酒、辛辣食物、非甾体类抗炎药物 3. 舒畅情志，减轻生活及工作压力 4. 根除幽门螺杆菌 4.预防并发症 六、护理问题 1.疼痛：上腹痛 （与胃粘膜炎性病变有关） 2.营养失调：低于机体需要量（与畏食、消化吸收有关） 3.焦虑：与担心预后有关 七、中医护理措施及临证护理 1.疼痛：上腹痛 （与胃粘膜炎性病变有关） ①休息与活动：适当锻炼，避免过度劳累 ②腹痛护理：针灸、热敷、药物止痛等 ③用药护理 清除幽门螺杆菌感染治疗时，注意观察药物疗效及不良反应。 抗菌药物 有无过敏史，胃肠反应餐后服用。 抑酸药物一般在睡前空腹服用效果最好，PPI类用药可晨起空腹服用，夜间症状较重者选择在睡前服用。 胶体铋剂，因CBS在酸性环境中方起作用，故宜在餐前半小时服用，服CBS可使牙齿、舌变黑，部分病人服用后出现便秘和粪便变黑。 2. 营养失调：低于机体需要量（与畏食、消化吸收有关） ①饮食治疗的原则：定时进餐、少量 多餐、细嚼慢咽。 避免摄入过分粗、 冷、热、咸、甜、 辛辣食物和饮料， 戒除烟酒。 ②制定饮食计划：增加食物的色、香、味刺激食欲，胃酸低者进熟食，多食刺激胃酸分泌食品，若高胃酸者避免