十种特殊类型高血压.doc

PAGE \* MERGEFORMAT 16 十种特殊类型高血压 特殊类型高血压是高血压患者中比较棘手的类型，由于患者的高血压类型比较特殊，只有对因治疗才能事半功倍。临床上主要特殊类型高血压有10种，其治疗原则和药物选择有哪些呢? 1、代谢相关性高血压 代谢相关性高血压，属继发性高血压范畴。临床常见的代谢相关性高血压类型包括肥胖相关性高血压、高血压合并糖尿病、家族性血脂异常高血压综合征、高血压合并高尿酸血症、高血压合并高同型半胱氨酸血症、高血压合并代谢综合征以及盐敏感性高血压等。 其药物干预策略应兼顾血压控制和改善代谢紊乱两方面，在生活方式干预基础上，贯彻综合干预和个体化治疗原则，全面降低心血管病总危险性。药物治疗推荐表1。 表1.代谢相关性高血压药物治疗推荐 2、儿童青少年高血压 绝大多数儿童高血压以继发性为主，其中肾性高血压是首位病因，随着年龄增长，原发性高血压所占比例逐渐升高，并呈现典型的“高血压轨迹现象”。儿童青少年血压水平分类和定义见表2。 表2.儿童青少年血压水平分类和定义 绝大多数高血压患儿通过改变生活方式的非药物治疗即可达到血压控制目标。儿童青少年高血压如合并下述一种及以上情况，则需开始药物治疗：出现高血压临床症状，出现高血压靶器官损害，糖尿病，继发性高血压，非药物治疗6个月后无效。 儿童高血压药物治疗原则一般采用升阶梯疗法，由单药最小剂量开始，逐渐增大剂量直至达到满意的血压控制水平，如已达到最大剂量，但疗效仍不满意或出现不能耐受的不良反应，则应考虑联合用药或换用另一类药物。常用降压药物推荐剂量及用法见表3。 表3.儿童和青少年常用降压药物名称、剂量及用法 3、妊娠相关性高血压 药物选择原则是，在效控制血压的同时应充分考虑药物对母婴的安全性。ACEI、ARB、肾素抑制剂有致畸等不良反应，禁用于妊娠高血压患者。 轻度高血压（血压＜150/100mmHg）可以仅进行生活方式干预。 当①血压≥150/100mmHg特别是合并蛋白尿时，②无蛋白尿及其他靶器官损害等危险因素，血压≥160/110mmHg时，可启动药物治疗应考虑启动药物治疗，血压控制目标值＜150/100mmHg。可应用的口服降压药物见下表4。 表4.妊娠合并高血压患者可应用的口服降压药物 根据2014日本高血压指南和美国国立卫生研究院的数据报告，可以用于哺乳期的降压药物见表5。 表5.哺乳期高血压患者可应用的降压药物 需要注意的是，妊娠合并轻度高血压患者，尚无证据表明药物治疗可以给胎儿带来益处或预防先兆子痫。目前，也没有任何一种降压药物对妊娠高血压患者是绝对安全的。妊娠高血压药物治疗推荐见下表6。 表6.妊娠高血压药物治疗推荐 4、拟育夫妇中男性高血压患者的药物治疗 随着近年我国生育政策的调整，越来越多的高龄人群加入生育二胎的行列。男性高血压患者在拟生育这一特殊时期，在选择降压药物时既要考虑降压本身，也要兼顾其对男性生殖能力和精子质量的影响。 醛固酮受体拮抗剂可导致严重的器官不良反应，可引起男性患者ED、乳房发育及乳腺痛。螺内酯会引起精子活动度和浓度下降，具体机制目前尚不明确。 ED是高血压患者服用噻嗪类利尿剂的一种公认的不良反应，服用β受体阻滞剂与ED的发生和进展有关。CCB对男性性功能影响研究较少，尚无一致结论。 ACEI和ARB对男性性功能影响的资料也很有限，多数认为给予男性高血压患者ARB可以改善其性功能，但ACEI和ARB对精子的作用尚不能最终明确。药物治疗推荐见表7。 表7.拟育夫妇中男性高血压患者药物治疗推荐 5、老年高血压 药物的选择应遵循平稳、有效、安全、不良反应少、服用简单方便、依从性好的原则。 近年来，大量临床试验证明，老年高血压经降压治疗后可显著降低卒中、心力衰竭及心肌梗死的发生率以及心血管总死亡率。但对于老年高血压患者的血压目标值仍存在较大争议。 老年高血压起始治疗血压≥150/90mmHg。不同年龄段的降压目标值不同： （1）≥65岁患者血压应降至＜150/90mmHg，如能耐受可进一步降至＜140/90mmHg。（2）≥80岁高龄患者，一般血压不宜＜130/60mmHg。（3）老年高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭及肾功能不全患者降压目标值＜140/90mmHg。老年高血压药物治疗推荐见表8。 表8.老年高血压药物治疗推荐 6、肾上腺性高血压 由肾上腺疾病引发的高血压称为肾上腺性高血压，属内分泌性高血压，是继发性高血压的常见原因。此类高血压一般均有明确病因，如能早期诊断、及时并正确治疗，大多数可以治愈，至少会明显减少高血压所致的靶器官（包括心、脑、肾）损害。 （1）原发性醛固酮增多症（原醛） 原醛临床除表现为高血压外，高醛固酮、低肾素是其突出的生化特征。原醛筛查药物应用推荐建议见表9。 表9.原醛筛查药物应用推荐建议