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心肌酶高≠心肌炎  陕西省人民医院儿童病院教授 焦富勇 心肌酶一般指反应心肌病变的生物酶，是由心肌产生的存在于心肌的多种酶的总称，一般有天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）及同功酶、a一羟丁酸脱氢酶（a-HBDH）和肌酸激酶（CK）及同工酶（CKMB），国内常将这一组与心肌损伤相关的酶合称为心肌酶谱，对诊断心肌病变及损伤有一定的价值。 当心肌发生炎性病变反应时，心肌酶会有不同程度的增高。但心肌酶并非特异性的唯一反应心肌炎、心肌病变的酶。心肌酶为非特异性的酶。心肌炎的主要诊断指标并非为心肌酶异常，主要诊断指标两项中必须有心电图，心肌酶为次要诊断指标。 心肌炎临床诊断依据：一、心功能不全、心源性休克或心脑综合征。二、心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。三、心电图改变，以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST2T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q?波。四、CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI?或cTnT）阳性。 其实，非心脏器官的病变中常有心肌酶增高，进而被误诊为心肌炎或心肌损害。例如，一、有不少四肢骨骼肌肉病变如假性肥大型肌营养不良的患儿，是因体检发现心肌酶显著增高而按心肌炎收住院，最后发现心肌完全正常，并非心肌炎，通过肌肉活检等检查确诊为骨骼肌疾病，从而排除心肌炎。二、肺炎或呼吸道感染的患儿经常出现心肌酶轻微或明显增高，此时医生常会以心肌炎诊断而为患儿静脉输注6磷酸-果糖来治疗。 实际上，任何脏器感染或损伤均会刺激机体出现心肌酶增高的非特异性表现。医生应注意切莫把非特异性的变化当作特异性问题来诊断处理，否则会导致误诊误治，不当治疗还可导致药物毒副反应。心肌酶谱中的乳酸脱氢酶LDH广泛存在于人体各个组织，以心肌、骨骼肌、肺、肾、胰腺等最多。全身各个组织损伤都可以引起乳酸脱氢酶LDH升高，并不一定要心肌有损伤。即便心肌酶谱中最敏感特异的肌酸磷酸激酶CK也并非心肌独有，骨骼肌、平滑肌、脑组织中都存在。 其实，心肌损伤最敏感特异的指标是肌钙蛋白，可以做肌钙蛋白T或者肌钙蛋白I（cTnT或者cTnI)，比CK-MB敏感4倍，同时特异性为100%。如果心电图异常，有心肌炎的异常表现及肌钙蛋白I增高，此时应该考虑心肌炎或者心肌损伤。如果肌钙蛋白不高，心电图正常，而心肌酶升高，那就不能诊断心肌炎或者心肌损伤，而要寻找其他病因。 此外，心肌酶谱正常参考值多为成人标准，而小儿的正常参考值要高于成人，绝大多数儿童的心肌酶谱是正常参考值的2~3倍。所以不要认为孩子心肌酶谱值增高就是患了心肌炎，由于影响心肌酶谱的因素较多，应采用测定心肌肌钙蛋白来辅助诊断心肌炎。