邓娇-一例肠梗阻患者的病例分析10-17.ppt

一例肠梗阻患者的病例分析 邓娇 2013-10-17 提 纲 疾病介绍 病史摘要 营养支持 疾病介绍 概述 肠梗阻与阑尾炎、胆囊炎、消化道穿孔并称四大外科急腹症； 老年高发； 临床症状：腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便（闭） 按原因： 机械性：肠腔狭窄 动力性：肠壁肌功能紊乱 缺血性：肠系膜血管栓塞 病因： 结直肠肿瘤 炎症性肠病 水电解质紊乱 肠系膜动脉栓子 腹腔手术术后 感染 非手术治疗 胃肠减压 纠正水电解质紊乱和酸碱失衡 防治感染和中毒 肠外营养 对症治疗：灌肠、豆油、抗感染 病史摘要 基本信息：刘某，88岁，74kg，住院号：372598 7-12入院，8-18出院 住院37天 主 诉：腹胀20余天，加重伴腹痛1天。 既往史：40年前行膀胱切开取石术；高血压30余年；冠心病10余年；20年前因胆囊结石行胆囊切除术；胃部反酸多年；“双腿骨质增生”3年；2年前行右眼白内障手术，否认糖尿病史，无药物过敏史。 个人史：无吸烟史，饮酒50余年，每日2两白酒。 专科检查：腹部膨隆，未见肠形及蠕动波，全腹软，下腹压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱。 辅助检查：2013-7-12立位腹平片检查示：左中下腹小气液平面，不除外不完全性肠梗阻。血分：WBC：5.0×109/L，GR:75.3%。 分析讨论 入院诊断： 1.不完全性肠梗阻 2.高血压病3级 3.冠心病 4.胆囊切除术后 5.膀胱切开取石术后 6.白内障术后 病史摘要 死亡原因：I型呼吸衰竭 死亡诊断：1.I型呼吸衰竭2.不完全性肠梗阻3.高血压病3级4.冠心病5.蛋白尿原因待查6.低钠低氯血症7.低钾血症8.慢性膀胱炎9.胆总管结石10.慢性浅表性胃炎伴胆汁反流11.胃息肉12.胆囊切除术后13.膀胱切开取石术后14.白内障术后 病史摘要 患者住院期间主要治疗药物 1.营养评估 2.营养类型 肠外营养每日推荐量 3.营养配方 选择性手术患者不存在能量代谢的显著增高，败血症患者的能量代谢仅轻度增加，只有重大创伤或非常严重的败血症病人的能量消耗（在一段时间内）会增加20%-40%。ESPEN于2005年出版的第三版《临床营养基础》（继续教育教材）提出，即使是肠瘘、烧伤等患者，每天能量摄入量通常不超过2000kcal。 ——2006肠内肠外营养指南 疾病及应激时，蛋白补充1.5g/kg/d(约提供20%的热量)，氨基酸：脂肪乳：葡萄糖=20：30：50%,近来，葡萄糖的供能比有增加趋势，50：50,60:40,70:30(非蛋白热卡) ——ESPEN guidelines 应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳（A）。但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益（D）。脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般为20％-50％。无脂代谢障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂肪比例，其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳（D）。 ——2006肠内肠外营养指南 临床药学室 2013-10-16 病理生理变化 水电解质缺失：胃肠道分泌液每日约8000ml，正常吸收回血液，只有500ml达到结肠。肠梗阻时大量肠液蓄积，相当于流失到体外； 感染：肠腔内正常菌群定植，但在肠梗阻时内容物蓄积、细菌繁殖，产生大量毒素，可以透过肠壁形成腹腔内感染； 休克：血容量减少、毒素入血均为休克危险因素。 按肠壁血供情况： 单纯性：无肠壁血供障碍 绞窄性：肠壁因血管受压坏死 按梗阻部位： 高位：空肠上段 低位：回肠末端、结肠 按梗阻程度： 完全性 不完全性 手术治疗 患者多为高龄，手术耐受差，在可以保守治疗的情况下一般避免手术，或待梗阻缓解后切除病变肠段； 判断肠段坏死情况，如肠扭转、肠套叠、肠嵌顿等情况 手术目的为切除坏死组织，缓解梗阻状况 肠梗阻的治疗原则是矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。 治疗经过：患者入院禁食水，行胃肠减压，给予抑酸、补液等对症治疗，反复查立位腹平片，提示梗阻症状缓解，拟完善肠镜检查以进一步明确梗阻原因，但先后两次准备肠道均未成功，后多次灌肠后行肠镜检查，但进镜40cm见大量粪便而退镜。进一步行全胃肠泛影葡胺造影后，考虑为粘连性肠梗阻，但仍不除外肿瘤。患者诊断“不全肠梗阻”明确，外科会诊表示无手术指证，不予处理。仅能给予内科保守治疗，包括补液、营养支持、促胃肠蠕动、肛管排气，局部热敷，症状缓解不明显。 患者于2013-08-18 12:05家属喂食中药后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，立即使患者保持侧卧位，给予口服蒸馏水100ml+凝血酶冻干粉3000u ，患者于14:00再次出现呕吐咖啡样物，总量约3