胺碘酮抗心律失常治疗指南.docVIP

胺碘酮在心律失常中的应用 1.胺碘酮的药理作用 胺碘酮是多通道阻断剂，可表现出Ⅰ-Ⅳ类所有抗心律失常药物的电生理作用。包括①轻度阻断钠通道②阻断钾通道③阻断L型钙通道，抑制早期后除极和延迟后除极④非竞争性阻断α受体和β受体，扩张冠脉，增加血流量，减少心肌耗氧量，扩张外周动脉，降低外周阻力。 胺碘酮药代动力学的最大特点是吸收慢，半衰期长，且个体差异大。 胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房，房室结和房室旁路传导，延长心房肌，心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁道前向和逆向有效不应期。 2．胺碘酮在房颤中的应用 多中心临床试验证明，在心肌急性缺血或急性心梗或心功能障碍时，其他抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率，也未促使心功能恶化，使之成为重症情况合并房颤的首选药物。 2．1胺碘酮转复房颤 当房颤导致急性心衰，低血压，心绞痛恶化，或心室率难以控制，尤其是房颤经房室旁道前传引起的快速心室率时，应立即实施复律。 影响或决定房颤复律成功与否的关键因素之一是其病程。七天上下是划分阵发性或持续性房颤的界限，无论是七天以上或以内，胺碘酮都是充分证实有效的转复药物。在重症心血管病合并房颤，Ⅰ类及部分Ⅲ类药物相对禁忌使用，胺碘酮可作为首选复律药物。 2.2胺碘酮用于房颤后维持窦律 2.2.1胺碘酮在房颤复律后维持窦律的效果 多数抗心律失常药物在6-12个月时能够保持窦律者不及50％而胺碘酮仍有50％－70％可以维持。国内临床经验表明，对房颤往往只需较小剂量即可保持窦律，如200mg 隔日1次或200mg/d,每周5天。若是应用某个维持剂量仍有发作，可以适当短期增加剂量，以后给予新的维持量。用药期间如果仅有偶尔发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可继续原剂量维持。 2.2.2控制房颤发作或控制心室率的选择 AFFIRM试验明确指出对于阵发性或持续性房颤，控制房颤发作并不比控制心室率更好，控制心室率还可减少药物不良反应。 2.3胺碘酮控制房颤心室率 房颤不能转复或无需复律时，应将心室率控制到合理范围，首选药物是β－阻断剂或钙拮抗剂。心功能降低时洋地黄最为合适。胺碘酮虽也可降低房颤的心室率，但长期应用可能有一定副作用，而且与华发令等药物有相互作用，推荐类别为Ⅱb 2.4胺碘酮治疗房颤的进展 研究表明，胺碘酮与β－阻断剂合用，心脏死亡，心律失常及猝死相对危险均较单用其一明显降低，已使用β－阻断剂的患者，发生房颤需加用胺碘酮，无需停用β－阻断剂。 伊贝沙坦与胺碘酮合用预防房颤复发的临床试验发现，两者合用可使维持窦律者明显增多，未发房颤者的生存率明显高于复发者。 3胺碘酮在快速室性心律失常中的应用 3.1胺碘酮用于快速室性心律失常的急性治疗 静脉胺碘酮的适应症为控制血流动力学稳定的单形性室速，不伴QT间期延长得多形性室速，和未能明确诊断的宽QRS波心动过速。在严重心功能受损的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药。本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到。静脉胺碘酮应首先使用负荷剂量，在不短于10分钟的 时间内缓慢静注，继之静脉维持。静脉胺碘酮的使用最好不要超过3－4天。 胺碘酮已被证明可改善院外心肺复苏患者的入院存活率，因此用于持续室速和室颤可改善电复律的效果。 静脉胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓。 静脉使用胺碘酮时，除注意观察疗效和可能出现的副作用外，应详细记录当日静脉剂量，口服剂量，当日总剂量，累计剂量，血压，心率，心电图的重要指标以及详细的病情和实验室检查资料。 3.2胺碘酮用于快速室性心律失常的慢性治疗 对于已有恶性室性心律失常病史的患者，埋藏式心脏转复除颤器ICD应作为首选。如果没有条件置入ICD目前认为应选用胺碘酮治疗，单用其无效或疗效不满意者可以合用β－阻断剂。 3.3胺碘酮用于有器质性心脏病的室早和非持续性室速 对于有器质性心脏病同时伴有频发室早和短阵室速的患者，特别是复杂室早伴有心功能不全者，首先治疗原发疾病，在此基础上β－阻断剂为起始治疗，胺碘酮可用于此种复杂室早的患者，特别适用于有心功能不全者。 如果患者左心功能不全或电生理检查诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤，首选ICD.无条件置入ICD者用药物治疗首选胺碘酮;如果电生理检查不能诱发出持续性室速,治疗主要针对病因或诱因,在此基础上应用β－阻断剂.对上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁,症状明显者,可按持续性室速用胺碘酮预防或减少发作. 对此种潜在恶性心律失常患者，可直接口服负荷量直至维持治疗。200mg,每日3次,共5-7天; 200mg,每日2次,共5-7天; 200mg,每日1次维持. 4．胺碘酮在心梗中的应用 4.1急性心梗合并心律失常的治疗 4.1.1急性心梗伴发快速室上性