深静脉血栓的康复预防与治疗.docVIP

??? 深部静脉血栓(deep venous throbosis, DVT)是临床常见问题，尤其是长期制动的患者。DVT不仅给患者带来痛苦，而且也严重影响患者的功能恢复和康复治疗，甚至危及生命。本文简要地介绍制动对DVT形成的影响、DVT的康复预防和康复治疗。 ? 一、制动对DVT形成的影响 ??? 制动(immobilization)是指人体被迫长时间处于静止状态，常见的原因包括卧床休息、局部固定和神经瘫痪。制动是最常用的医疗措施，对于严重疾病和损伤的患者，制动有利于保护受损组织、降低组织负担、维持病情稳定和自然恢复过程。但是制动本身可以带来一系列弊端，而往往被临床忽视。DVT就是制动的常见并发症之一。制动导致DVT形成的主要机理是： 1、?? 血容量降低?从直立位转为平卧位，下肢有500-700ml血容量立即进入中心循环，右心房的压力迅速增加，心房压力感受器兴奋，给心血管中枢发布“血容量过多”的信号。心血管中枢的调节措施是降低抗利尿技术的分泌，因此肾小管重吸收量降低，尿液增加。我们每天清晨都必须排尿，并且感觉口渴，就是血容量调节的结果。有研究表明20天强制性卧床使血浆容量减少15%~20%，总血容量减少5%~10%，心脏容量减少11%，左心舒张末期容量减少6%~11%。由于血容量减少，每搏量和心输出量相应降低6~13%，基础心率不变或增加。由于循环功能减退导致运动能力显著减退。长期卧床时液体摄入量不足也是导致血容量降低的因素之一。 2、?? 血流速度减慢?卧床休息后腹主动脉血流速度降低24.4%，股动脉降低50%，大脑中动脉也有所减低，但冠状动脉流速保持不变。下肢静脉血流阻力增加91%，静脉顺应性增加，血流速度显著减慢。 3、?? 血液粘滞度增高?由于血容量减少，而血液中有形成分并不减少，导致血液粘滞度明显增加。 4、?? 血栓形成几率增加?由于血液粘滞度增加和血流速度缓慢，使血栓形成的几率明显增加，最常见的是深部静脉血栓、血栓性脉管炎和肺栓塞。这是长期卧床患者DVT形成的可能性高达15%-50%的基本原理。DVT的发生大部分在下肢，导致下肢严重水肿，常常合并感染；深静脉栓子脱落可造成致死性肺栓塞，病死率很高。 ? 二、DVT的预防 国际上对静脉血栓预防的忽视情况普遍存在。在美国183医院5451个DVT病人的研究发现，3894（71%）无预防措施，其中2295（59%）为非手术患者。非手术患者入院后DVT发生比手术和创伤病人还要严重，因为前者往往忽视了DVT的预防措施。DVT预防的关键措施是去除诱发血栓的基本因素，具体内容包括： 1、??? 适当的体位?经常采取直立体位是最常用和最有效的措施。对于可以自主坐和站的患者，要鼓励患者每天有多次采取坐和站立的体位。如果患者因为病情的因素不能独立坐和站，例如脊柱骨折和脊髓损伤的患者，也可以采取摇高床头，靠坐在床上的方式。即使是脊柱骨折的患者，摇高床头和靠坐的方式，不会引起骨折移位。况且大部分脊柱不稳的患者，都已经接受了内固定手术，采取靠坐的姿势不会引起脊柱骨折的不稳定，相反由于局部承受重力，而可以加速骨折的愈合。对于心肺疾病的患者，采取坐位不仅可以预防DVT，也有利于降低心脏负担，改善呼吸功能。因为直立姿式可以减少静脉回流，从而降低心脏前负责，而心脏后负荷不增加，反而有可能降低。直立姿式有利于横膈的下移、降低吸气阻力、维持合理的通气/灌流比例、有助于咳嗽动作等。心衰患者和慢支肺气肿患者都自发地采取坐位或者靠坐位的姿势，从另一个角度说明坐位是这类患者合理的功能代偿措施。 2、??? 适当饮水和补充液体?由于患者的血容量降低，给与患者足够的水分摄入是必要的预防DVT的措施。在补充体液的时候，不仅要考虑尿量，而且要考虑非显性水分丢失，其原因是呼气的水汽排出和皮肤出汗。非显性水分丢失大约800ml/天。在剧烈运动、炎热和出汗的情况下，水分丢失更加严重。 3、??? 适当肢体活动?适当肢体活动可以通过肌肉泵的作用，促进静脉血流，预防DVT发生。在患者损伤部位不稳定的情况下，可以在非损伤部位进行活动。例如，脊柱骨折的患者可以做下肢和上肢活动；下肢瘫痪的患者可以鼓励进行上肢活动；股骨骨折的患者可以进行踝关节的活动。即使在骨折部位，进行肌肉等长收缩，即有肌肉收缩但不引起关节活动的运动，也是预防DVT的有效方法，同时还有利于促进骨折愈合。心肺疾病的患者在进行肢体活动时要注意运动强度不能过大。一般来说，轻微的不对抗阻力的肢体活动的体力负荷极小，很少会诱发心血管和呼吸问题。必要时在运动或者活动时可以分别采用心电图和血氧饱和度的监测。在无法主动活动的情况下，轻柔的被动运动也有价值。 4、??? 早期下地活动?早期进入步行状态，有利于预防DVT的发生。临床经验表明，已经恢复步行的患者DVT极少发生。 5、