2017年家庭经济困难学生资格认定系列表格【范本】.docVIP

附件2： 高等学校学生及家庭情况调查表 学校： 院（系）： 专业： 年级： 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 入学前 户口 □城镇 □农村 家庭人口数 毕业 学校 个人 特长 孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 附件3： 郑州科技学院家庭经济困难学生认定申请表 院系： 年级专业： 申请人基本情况 姓 名 学 号 民族 照 片 家庭人均年收入 身份证 号码 月消费情况 政治面貌 上一学年贷款、受助及获奖情况 联系 电话 本人陈述申请认定理由 申请人签字： 日期： 班级认定评议小组初步认定意见 经班级认定评议小组对该生在校综合表现进行认真民主评议，并结合学生本人陈述的申请认定理由，初步认定该生为： A. 家庭经济特别困难 □ B.家庭经济比较困难 □ C. 家庭经济一般困难 □ D.家庭经济不困难 □ 评议小组组长签字： 日期： 院系资助工作领导小组审核意见 经班级认定评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意班级认定评议小组意见。 □ 不同意班级认定评议小组意见。调整为 。 领导小组组长签字： （院系盖章） 日期： 学校认定工作领导小组审批意见 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， □ 同意院（系）资助工作领导小组意见。 □ 不同意院（系）资助工作领导小组意见。 调整为 。 负责人签字： 日期： （盖章） 附件4： 郑州科技学院学生家庭经济情况量化测评指标体系 院系： 年级专业： 学号： 姓名： 一级指标 二级指标 主要观测点 参考权重 得分 备注 1.烈士子女 　 家庭经济困难 100 　 　 2.孤儿 　 无经济来源、无社会福利机构收养 100 　 　 3.学生生源地(15分) 3.1东部地区（10） 东部地区的城镇 5 　 东部省份:辽宁、北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东、海南 东部地区乡村 8 东部地区国家级贫困县 11 3.2中部地区（12） 中部地区的城镇 7 　 中部省份:吉林、黑龙江、山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南 中部地区的乡村 10 中部地区的国家级贫困县 13 3.3西部地区(15) 西部地区的城镇 10 　 西部省份:内蒙、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆 西部地区的乡村 12 西部地区的国家级贫困县 15 4.学生家庭主要成员状况（40分） 4.1父母双亲健康状况（20