2016年上半年医疗安全不良事 件分析.docVIP

2016年上半年医疗安全不良事件分析 一、总体情况 2016年上半年我院各科室上报医疗安全不良事件59例。其中,药物相关事件49例,医疗器械相关事件10例。如图： 2016年上半年全院不良事件分类 事件分类 例数 所占百分比 排名 药物相关事件 49 83.1% 1 医疗设备相关事件 10 16.9% 2 合计 59 100% —— 2016年上半年各科室上报情况 上报科室 例数 排名 内科科 39 1 儿科 18 2 外科 2 3 二、原因分析 1、药物相关事件共49例，占83.1%，在2016年上半年上报的不良事件中排在第一位。其中药物过敏占较大比例，克林霉素针导致尿频1次、单硝酸异山梨酯针导致头痛2次、654-2针导致尿潴留1次、面潮红1次、阿奇霉素肠溶片导致腹痛一次、盐酸氟桂利嗪片导致打盹1次、嗜睡2、皮疹瘙痒1次、复方利血平氨苯碟啶片导致心慌1次、头孢氨苄胶囊导致皮疹瘙痒2次、注射用青霉素钠导致皮肤红肿1次、硫酸琥珀酸亚铁片导致便秘1次、洛索洛芬胶囊导致皮疹瘙痒1次、双氯芬酸钠缓释片导致腹痛1次、甲硝唑氯化钠注射液导致呕心、呕吐1次、布洛芬缓释片导致腹痛1次、阿奇霉素颗粒导致腹痛、呕心1次、皮疹1次、格列吡嗪胶囊导致低血糖反应1次、注射用炎琥宁导致腹泻、高热1次、茶碱缓释片导致心慌1次、单硝酸异山梨酯片导致头痛1次、注射用水溶性维生素导致心慌1次、卡托普利片导致干咳2次、氯雷他定胶囊导致嗜睡1次、阿莫西林胶囊导致皮疹1次、盐酸氨溴索片导致呕心1次、腹泻1次、罗红霉素分散片导致呕心1次、复方胺氛烷胺片导致头晕、乏力2次、注射用头孢呋辛钠导致头痛1次、注射用脑蛋白水解物导致面红、斑疹1次、洛索洛芬分散片导致腹痛1次、甲氧氯普胺片注射液导致椎体维系反应1次、辛伐他汀片导致厌食1次、替硝唑片导致头晕1次、灯盏花素注射液导致呼吸困难1次。 3、医疗设备相关事件共10例，占16.9%，在2016年上半年上报的不良事件中排在第二位。其中持针器断裂1次、疝气补片渗血1次、换药包质量1次、内缝合针断裂1次、外包装破损1次、输液器不通1次、石膏绷带不凝固2次、导尿包内导尿管拔出困难1次、内引流袋渗液1次。 三、整改措施 3、严格掌握抗生素的使用原则，不滥用抗生素，用药过程中要注意观察患者的反应。 4、对医务人员加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致各种故障，同时加强对各种医疗设备的监管，保证医疗安全。 5、加强医患沟通，避免漏服药、误服药等事件的发生。