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病例分享 金华市中医医院神志病科 胡 照 一般信息 患者，女，40岁。 因“情绪低落6月，入睡困难2月”入院 入院时间：2017年6月9日 现病史 患者6个月前因家中拆迁问题未妥善解决，长期奔走无果，自觉受到不公平待遇，初时出现闷闷不乐，情绪低落，不欲与人交流，后反复思虑此事，渐出现自责自罪感，感觉因自己未能处理好而导致家庭陷入现在境地，常感生活无意义，想一死了之，无自杀行为，注意力集中困难，常走神，易疲劳，对以往喜好的事物兴趣渐失。1个月前患者出现入睡困难，需2-3小时方可入睡，易惊易醒，多噩梦，早醒，每日睡约3-5小时，日间感疲乏，精力不足，自感记忆力下降，注意力常不能集中，影响日常工作生活，伴头晕头胀。 病来神清，精神差，二便尚调，胃纳差，睡眠差，自感近几月消瘦明显。 既往史 既往史：高血压病史6年余；糖尿病病史2年余 婚育史：22岁结婚，育有2子，家庭和睦 家族史：无殊。 心肺腹部检查无殊，神经系统检查无殊 一般检查：中年女性，年貌相当，衣着整齐，步入病房，检查配合，意识清楚，定向力完整；进入病房后生活自理可，饮食正常，睡眠差，入睡困难，多梦，易惊易醒，胃纳差，二便尚可。 查体 查体 专科检查： 认知活动： 1.感知觉 未查及感觉异常、知觉异常及感知综合障碍 2.思维活动 患者接触可，对答切题，语量少、语速适中，能描述自己内心体验。诉“活着没什么意思”，“我觉得自己什么事都处理不好，连累家人，还不如死掉算了”，有消极观念，无具体自杀打算。未查及妄想、强迫观念及超价观念。 查体 专科检查： 认知活动： 3.注意力 交谈时有注意力不集中，东张西望。 4.智 能 粗测正常。 5.自知力 患者对疾病有一定认识，主动求治，自述病情，自知力存在。 专科检查： 情感活动：情绪低落，交谈中表情愁苦，时常叹气、摇头，有焦虑表现，兴趣减退，诉“以前喜欢唱唱歌、跳跳舞，也会去打麻将，现在觉得干什么都没有意思”，“有时就感觉委屈，总是想哭”。情感反应协调，否认情绪高涨及易激惹体验。 意志行为：行为尚条理，对周围环境及人物适应可，易疲劳，活动减少，与人交流减少，未见自伤自杀行为。 实验室及辅助检查 血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、甲状腺功能、性激素、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋无殊； 头颅MR、胸部CT、心电图、腹部B超无明显异常。 甲状腺彩超：甲状腺结节。乳腺彩超：乳腺小叶增生。 抑郁障碍评估 汉密尔顿抑郁量表（HAMD）23分，评定为中度抑郁 汉密尔顿焦虑量表（HAMA）12分，可能有焦虑症状 量表评估 匹茨堡睡眠质量指数：12分，睡眠多个方面有困难 初步诊断 中医诊断：郁病 肝火扰心 西医诊断：1.抑郁障碍（中度）伴焦虑 2.失眠 3.甲状腺结节 4.乳腺小叶增生 药物治疗 初始予帕罗西汀20mg改善情绪，3天后患者情绪、睡眠无明显改善，日间精力不足，因失眠而感到痛苦。 第4天予加用奥沙西泮片15mg qn改善睡眠。 予rTMS右侧低频刺激 予放松训练配合中药熏香 予认知行为治疗 其他治疗 经治疗一周后 患者情绪稍有好转，仍有自责自罪，无生活无意义感，无消极观念。 入睡困难改善，仍有多梦症状，自感睡眠改善明显，日间疲乏减轻，痛苦感受明显好转。 抑郁障碍评估 汉密尔顿抑郁量表（HAMD）17分 汉密尔顿焦虑量表（HAMA）8分 量表评估 匹茨堡睡眠质量指数：8分，睡眠少数方面有困难 随访调查 患者出院后2周随访，因回家后刺激因素再次出现，患者病情时有反复的倾向。 予合理情绪疗法，改善认知。 患者去往乡下老家休养，症状逐渐好转。 病例分析 病例分析： 患者有生活事件的诱因，表现情绪低落、不愿与人交流、自责自罪等抑郁表现为特点，后逐渐出现睡眠障碍表现，考虑因抑郁而导致的失眠，改善睡眠的同时应予改善情绪症状。 病例特点：1.中年女性 2.以抑郁状态为表现，以睡眠障碍求治 3.影响日常生活及工作 抑郁症又称抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是心境障碍的主要类型。 患者通常具有心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力不济或疲劳感等典型症状。其他常见的症状是①集中注意和注意的能力降低；②自我评价降低；③自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）；④认为前途暗淡悲观；⑤自伤或自杀的观念或行为；⑥睡眠障碍；⑦食欲下降。 病程持续至少2周。 抑郁症 失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验 失眠的表