中医针灸大病历.docVIP

姓名： 出生地： 性别：女 常住地址： 出生年月： 单位：无 年龄： 身份证号： 国籍： 入院时间： 民族： 病史采集时间： 婚姻： 病史陈述者：患者本人及家属 可靠程度： 可靠 职业： 联系方式： 联系人： 关系： 医保号： 发病节气： 过敏史： 主诉：颈项痛伴头晕半月。 现病史：患者自述半月前不明原因出现颈项部疼痛，伴有头晕，未重视，病情逐渐加重，为求系统治疗，今来我院门诊以“项痹，颈椎病”收住我病区，刻下：患者精神不振，面色欠华，颈项部僵痛，伴头晕，转头时较明显，后枕部胀痛，双侧颈肩部酸胀痛，纳食差，夜寐安，二便自调，无手指麻木，无潮热盗汗，无形体消瘦。 既往史：20年前在乌市376医院行腰椎手术；高血压病病史二十余年，最高时170/100mmhg；心肌缺血病史十余年，现口服尼群地平片1片2次/日降压，速效救心丸改善心肌供血。否认肝炎，结核病史，否认糖尿病病史，否认外伤史。 个人史：出生新疆沙湾县，现居住米东区，居住条件好，无潮湿之弊，生活饮食无异嗜。 过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。 婚姻史：18岁结婚，育4子1女，配偶去世，儿女体健。 月经史：月经14 /5-6/30-31 /51岁。 家族史：父母亲双亡，兄妹三人均体健，否认家族遗传病及传染病史。 体 格 检 查 体温：36.1 ℃ 脉搏：68 次/分 呼吸：20次/分 血压：130 / 90 mmHg 神清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，皮肤及巩膜未见黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅圆整、五官端正、双瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸部对称，听诊双肺呼吸音清，未间及干湿罗音，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未间及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及、双肾区无叩击痛，双下肢不肿，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，二阴未查。 专科情况： 颈椎生理曲度变直，颈4、5、6、7棘突上压痛（+），双侧颈肩部压痛（+），前屈旋颈试验（+），臂丛神经牵拉试验（-），旋颈试验（+），颈椎活动度 实验室检查： 颈椎正侧位片（2011年4月25日米东区中医院）示：颈椎退行性骨关节病。 心电图回示：1、窦性心律2、完全性右束支传导阻滞3、ST-T改变 余辅助检查单已开待报 初步诊断： 中医诊断：1、项痹 痰瘀阻络 2、风眩 肝阳上亢 西医诊断：1、颈椎病 2、高血压病2级 极危组 医生签名： 补充诊断： 西医诊断：冠心病？ 医师签名: 2011-4-25 补充诊断： 西医诊断：高脂血症 医师签名： 2011-4-26 补充诊断： 中医诊断：腰痹（寒湿困阻） 西医诊断：腰椎间盘突出症 医师签名： 2011-4-28 出院诊断： 中医诊断：1、项痹（痰瘀阻络） 2、风眩（肝阳上亢） 3、腰痹（寒湿困阻） 西医诊断：1、颈椎病 2、高血压病2级 极危组 3、冠心病？ 4、高脂血症 5、腰椎间盘突出症 医生签名： 日期： 2011-4-28 入 院 记 录 xxx中医医院 姓名：XXX 门诊号数： 自带 住院号数：00000 页数： 3 30° 5° 5° 0°