20100812口腔种植诊疗技术.doc

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20100812口腔种植诊疗技术

PAGE 附件四: 项目编号□□□□ □□□□ □□□□ 江苏省医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 医疗机构名称 淮安市第一人民医院 申请技术 口腔种植技术 技术类别 江苏省第二类 联系人姓名 傅成扬 职务 口腔科主任 电话 0517 手机 传真 0517 邮政编码 223300 电子邮箱 FCY107766@126.COM 核发执业许可证的部门 江苏省卫生厅 申请日期 2010-5-22 江 苏 省 医 院 协 会 填 表 说 明 一、本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法(试行)》第二、八、九和二十六条规定,需申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构,均应填报本申请书。 二、申请书各项内容,必须实事求是,内容真实,表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。 三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格,经卫生行政部门注册在本单位的在编和正式聘用人员。 四、本申请书一式九份,用A4纸打印,于左侧装订成册,附光盘电子版申请书一份,并同时进行网上申请。 五、本申请书应附如下资料: (一)医疗机构执业许可证副本及其复印件(加盖单位公章)、相关人员资质证书(包括执业证书、职称证书)和培训证书及其复印件 (二)本机构医学伦理审查报告(附:伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况) (三)该项技术的相关管理制度、质量保障和风险防范预案 (四)与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件(加盖医疗机构公章) (五)国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料 (六)本机构该项技术的临床试验研究报告 (七)省卫生厅要求的其他相关文件。 六、核发医疗机构执业许可证的市、县(市、区)卫生行政部门意见,由核发部门填写,并经部门负责人签字,加盖公章。(厅直及高等医学院校所属医院不需填写、签字与盖章) 一、医疗机构基本情况 医 院 类 别 综合性医院 医 院 性 质 公 有 医院等级及评 (复)审日期 三级甲等 2008年12月19日 执 业 地 址 淮安市淮阴区北京西路3号 总占地面积 132500M 编制床位数 1200 实际开放床位数 1800 开放床位与总建筑面积比 (M2/床) 50.23 : 1 服 务 地 域 范围 、人 口 数 淮安市区、各县区、宿迁、连云港、盐城部分县区,1000余万 人员编制数 1347 现有工作人员总数 2116 卫技人员占现有人员总数百分比(%) 82.6% 开放床位与卫技人员比(人/床) 1.6 : 1 开放床位与临床、医技医生比(人/床) 3.5 : 1 开放床位与护理人员比(人/床) 1.9 : 1 年门诊人次 (申请前一年,下同) 1078975 年出院人次数 45443 开放床位使用率(%) 100.74% 开放床位周转次数(次/年) 25.2 全院临床重点专科(或学科)情况(包括:专业、级别、审批部门与时间等) 省级重点专科: 血液科 江苏省卫生厅 2002年12月 普外科 江苏省卫生厅 2009年11月30日 市级重点专科: 肿瘤内科 淮安市卫生局 2010年2月3日 心血管内科 淮安市卫生局 2010年2月3日 心胸外科 淮安市卫生局 2010年2月3日 神经外科 淮安市卫生局 2010年2月3日 泌尿外科 淮安市卫生局 2010年2月3日 骨科 淮安市卫生局 2010年2月3日 神经内科 淮安市卫生局 2010年2月3日 肾内科 淮安市卫生局 2010年2月3日

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