2015年两癌方案-相关报表及录入说明.docxVIP

附件5 宫颈癌检查异常/可疑病例随访登记册 登记日期 姓名 年龄 编号/身份证号 联系方式 HPV检查结果异常 宫颈癌检查结果异常 阴道镜检查情况 病理检查情况 治疗情况 备注 结果 报告日期 结果 报告日期 是否检查 检查日期 检查结果 未查原因 1.失访 2.拒绝 3.其他 是否检查 报告日期 检查结果 是否失访 随访结果 是否治疗 治疗日期 治疗方法 未治原因 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填表说明： 此登记册用于个案信息管理，不需上报。结果为异常/可疑病例，需要进行随访者登记入此登记册中。 异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查及治疗者，如HPV检查结果异常、宫颈细胞学检查TBS分类ASC-US及以上或巴氏分级IIB及以上者，肉眼观察可疑/异常者，阴道镜可疑/异常者以及病理学检查CIN2及以上者。 阴道镜是否检查：不限定检查机构，只要进行了阴道镜检查的都作为已检查。 阴道镜检查失访定义：指自告知应作阴道镜检查之日起至满3个月，仍未追踪到阴道镜检查结果者。 阴道镜检查结果：填写正常或异常/可疑（异常/可疑者为需要进行病理学检查）。 病理检查结果：如结果为CIN1及以上者需要详细填写其病理检查结果。其中CIN2及以上者需要进行随访了解治疗情况。 是否治疗：填写是、否或不详。 治疗方法：宫颈冷冻、宫颈LEEP、宫颈锥切、子宫切除手术、放疗或化疗，其他请说明。 附件6 乳腺癌检查异常/可疑病例随访登记册 登记日期 姓名 年龄 编号/身份证号 联系方式 乳腺B超分类0类、4类及以上 乳腺X线检查情况 病理检查情况 治疗情况 备注 结果 报告 日期 是否检查 检查日期 检查结果 未查原因 1.失访 2.拒绝 3.其他 是否检查 报告日期 检查结果 是否失访 随访结果 是否治疗 治疗日期 治疗方法 未治原因 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填表说明： 此登记册用于个案信息管理，不需上报。结果为异常/可疑病例，需要进行随访者登记入此登记册中。 异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查者，如乳腺临床检查异常者，彩色B超检查BI-RADS分类为0级以及3级及以上者；乳腺X线检查BI-RADS分类为0级以及3级及以上者及病理检查结果为癌前病变及乳腺癌的个案。 乳腺X线是否检查：不限定检查机构，只要进行了乳腺X线检查的都作为已检查。 乳腺X线检查失访定义：指自告知应作乳腺X检查之日起至满3个月，仍未追踪到乳腺X线检查结果者。 乳腺X线检查结果：填写0-6级。 病理检查结果：如结果为不典型增生及以上者需要详细填写其病理检查结果，及治疗情况。 是否治疗：填写是、否或不详。 治疗方法：手术、化疗或放疗，其他请说明 附件7 延续宫颈癌检查项目季度统计表 （________年________季度） 　 项目县（区） 检查人数 宫颈细胞学检查（人数） 醋酸/碘染色 （人数） 阴道镜检查 （人数） 巴氏分级 TBS分类 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 年度任务数 检查人数 检查人数中既往接受过宫颈癌检查的人数 结案人数 正常 人数 报告 人数 IIB级及以上 报告 人数 不典型鳞状上皮细胞 （ASC-US） 不除外高度鳞状上皮内病变 （ASC-H） 低度鳞状上皮内病变 （LSIL） 高度鳞状上皮内病变 （HSIL） 鳞状细胞癌 （SCC） 不典型腺上皮细胞 （AGC） 不典型颈管腺细胞倾向瘤变 颈管原位癌 腺癌 实查 异常/可疑 应查 实查 异常/可疑 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 生殖道感染（人数） 生殖系统良性疾病（人数） 组织病理检查 （人数） 宫颈病变治疗随访情况 备注 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 总人数 滴虫性阴道炎 外阴阴道假丝酵母菌病 细菌性阴道病 外生殖器尖锐湿疣 黏液脓性宫颈炎 宫颈息肉 其他 子宫 肌瘤 其他良性疾病 应查 实查 低级别病变（CIN1） 高级别病变（CIN2和CIN3） 原位 腺癌 （AIS） 微小浸润癌 浸润癌 其他恶性肿瘤 随访人数 治疗 人数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 附件8 HPV检测试点项目季度统计表 （________年________季度） 项目县（区） 检查人数 HPV检测 （人数） 宫颈细胞