interrai-ltcf评估.pdfVIP

interRAI-LTCF 评估（一） 编码规则 ➢如实记录 ➢尽量贴靠 ➢记录其他辅助信息 ➢团队讨论争议 LTCF 评估表具体内容 A 个人信息 J 健康状况 B 基本信息 K 口腔和营养状况 C 认知能力 L 皮肤状况 E 情绪和行为 M 娱乐评估 F 社会心理健康 N 药物 G 功能状况 O 治疗与疗程 H 自控力 P 责任和预嘱 I 疾病诊断 Q 出院的可能性 A 身份资料 A1-7 A1 姓名 A2 性别 A3 出生日期 A4 婚姻状况 A5 国家数字标识符号 A6 设施/ 机构提供者号码 A7 当前支付来源 A8 评估原因—— 首次评估 常规评估 出院后再次入院评估 状况显著变化评估 出院前评估 出院后随访 其他（研究） A9 评估参考日期 •interRAI 评估观察期为3天，除非有特殊说明。 •若评估分两次完成，需要填写首次评估确定的评估参考日期 A10 个体对照护目标的表述 • “我们有什么可以帮您的么？” • “您为什么想要（想申请）此类服务？” • “您希望得到什么好处？” • “您希望自身有何变化？” A11 距离上次住院的时间间隔 记录近90天内最近一次的住院时间 • 0. 90天内没有住院 • 1. 31-90天前 • 2. 15-30天前 • 3. 8-14天前 • 4.在最近7天里 • 5. 目前正在住院 B 基本资料 B1-9 B1 当事人在决定入住LTCF时的决策能力水平 B2 入院日期 B3 民族和种族 B4 主要语言 B5 入院前住处及常住地 B6 入院前常住地邮政编码 B7 入院前的居住状态 B8 过去五年的医疗机构入住史 B9 精神健康状况 C 认知能力 定义——老人在记忆、思维连贯性和日常生活自我组织能力方面的表 现 Performance Capability •根据实际表现来评价患者潜能，而非个人（家属或照顾者）推测来评价 •流程：通过执行认知项目来衡量患者的认知能力 •提醒员工，老人的能力和表现可能不匹配 •看临床诊断或者通过日常的交流进行评估 C1 日常决策的认知能力 例如，何时起床或进餐，穿什么样的衣服或参加什么样的活动 •0- 独立决策——决策协调连贯、合理并且安全 •1- 基本独立——只在新环境下决策会有些困难 •2- 决策力轻微受损——在某个特定的情况下，决定能力会逐步变差或做出危险决 定，那时需要监督或提示 •3- 决策力中度受损——总是做出糟糕或危险的决定，所有时间都必须监督或给予 提示 •4- 决策力严重受损——从不或很少做决定 •5- 没有辨别意识，昏迷 决策能力示例——进食 • 0- 独立决策——能够合理选择饮食，知道何时就餐 • 1- 基本独立——新到机构，找不到食堂在哪里；不能适应用餐的时间安排（机构安排在11点半，在家是 12点） • 2- 决策力轻微受损——新到机构，找不到食堂在哪里，开始需要人带到食堂去用餐，重复几次以后能够 自己做到。 • 3- 决策力中度受损——每天都发生2分的情况 • 4- 决策力严重受损——一口塞6个鸡蛋，不知道饿也不知道饱 • 5- 没有辨别意识，昏迷——植物人等 其他：雨天撑伞、走路拄拐、合理调节当天活动等 C2 记忆力/ 回想力——对所学或所了解知识的回想能力进行编码