中华医学会疟疾诊疗规范.docVIP

疟 疾 【概述】 疟疾是经按蚊叮咬或输入带疟原虫者的血液而感染疟原虫所引起的虫媒传染病。寄生于人体的疟原虫共有四种，即间日疟原虫，三日疟原虫，恶性疟原虫和卵形疟原虫。在我国主要是间日疟原虫和恶性疟原虫；其他二种少见，近年偶见国外输入的一些病例。不同的疟原虫分别引起间日疟、三日疟、恶性疟及卵圆疟。本病主要表现为周期性规律发作，全身发冷、发热、多汗，长期多次发作后，可引起贫血和脾肿大。 【诊断依据】 1. 流行病学?? 现居流行区??或从非流行区进入流行区居住、工 作、旅行等。 2. 临床表现?? （一） 潜伏期 本病的潜伏期一般在2周左右，但各种疟原虫所引起的疾病各有不同，恶性疟最短（8-15天）），间日疟和卵形疟次之（12-20天），三日疟最长（18-40天） （二）普通型疟疾 其临床发作包括发冷、寒战，继之发热，可达39-40℃，持续2-6小时后出汗而体温迅速下降。间日疟与卵形疟患者间隔1天发热1次，三日疟则间隔2天发热1次，恶性疟疾发热不规则，每日均有发热。随着发作次数的增多，患者肝脾逐渐肿大，而以脾肿大尤为明显，同时贫血也逐渐加重。 （三）重型或凶险型疟疾 疟疾患者出现以下一种或一种以上临床表现时，可诊断为重型疟疾： 脑型疟 主要症状有昏迷、头痛、全身性抽搐、烦躁、谵妄等，病死率可达10%-30%。 休克 成人的收缩压低于70mmHg,儿童低于50mmHg,并伴有冷而黏湿的皮肤，皮肤与中心体温相差10℃。 急性肾衰竭 多见于感染严重的患者，红细胞疟原虫感染率常在10%以上。患者出现尿少，24小时尿量成人400ml或儿童12ml/Kg,继而无尿，且在补充液体后仍无改善，血清肌酐265umol/L,尿素氮也明显升高。 血红蛋白尿（黑热尿） 大多因患者红细胞缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶，使用奎宁、伯氨喹或氨基比林等药物后发生血管内溶血，引起血红蛋白尿及急性肾衰竭。 肺水肿或急性呼吸窘迫综合征 患者出现呼吸加速、气短、呼吸困难、青紫，咳血性泡沫痰等，双肺散在水泡音。对部分患者来说液体输入过量、高原虫血症、肾衰竭及妊娠是其发生的重要因素。 黄疸及肝功能障碍 轻度黄疸在重型疟疾患者中常见，抗疟药治疗后即可恢复。但重度黄疸，血清胆红素增高以直接胆红素为主，并有血清ALT水平明显升高，肝脏明显肿大且有压痛，表面肝脏明显受损，多见于重度感染者。少数患者可出现肝肾综合征。 重度贫血 疟疾患者血中疟原虫数超过1000/ul时，出现正细胞贫血，血细胞比容15%或血红蛋白50g/L 弥散性血管内凝血 齿龈、鼻腔、胃肠道等处出血及/或实验室DIC的证据。胃肠道出血往往伴发于应用肾上腺皮质激素治疗的病人。 低血糖症 血糖2.2mmol/l,低血糖越来越被认为时恶性疟的一种并发症，由于其临床表现常被重症疟疾的症状所掩盖，在临床上易被忽略。应用奎宁或奎宁丁、妊娠妇女是引起低血糖的常见诱因。有些重症疟疾患者在静脉注射50%葡萄糖溶液后，可使呼吸状况改善及昏迷程度减轻。 高原虫血症 在无免疫力的患者中，感染疟原虫的红细胞5%或恶性疟原虫患者末梢血片中出现恶性疟原虫的裂殖体。 超高热 患者肛门温度达40℃或腋下温度达41.5℃可认为超高热，此与体温中枢失调及皮肤散热功能障碍有关，部分由输液反应引起。超高热易引起患者抽搐、呼吸衰竭、心率紊乱及心力衰竭。 (四) 实验室检查 患者末梢血涂片或厚图片，经瑞氏或吉氏染色后找到疟原虫，在疑及疟疾而未找到疟原虫时，应在6小时后复查血涂片，必要时可做皮内血片或骨髓涂片。 血清抗体检测对初发患者并无早期诊断价值，但对多次发作而未确诊患者具有一定的诊断价值。血清循环抗原检测具有早期诊断价值，以抗恶性疟原虫富含组氨酸蛋白2抗体来检测患者血液中的pf.HPRⅡ，对恶性疟的早期诊断具有重要价值。PCR检测较为敏感，应用两套引物可同时检测恶性疟和间日疟。 【 鉴别诊断 】 疟疾须与流行性感冒、伤寒、败血症、钩端螺旋体病、急性血吸 虫病、粟粒性肺结核等鉴别。典型疟疾须与其他病原引起的中枢神经 感染??特别是流行性乙型脑炎相鉴别。 【 治疗原则 】 疟疾的治疗原则应以迅速杀灭疟原虫的无性期，控制临床症状、并防止其复燃或复发为主要原则，并应同时杀灭其配子体防止传播。 间日疟的治疗 目前间日疟原虫对氯喹较敏感，因此首选药为氯喹，一般采用3天8片疗法，可迅速控制临床发作。磷酸氯喹每片0.25g(含基质0.15g),第1天腹0.6g（基质），第2、3天各0.3g(基质)，总剂量1.2g（基质）。不良反应有头晕、头痛、恶心呕吐、食欲减退等，大多数轻微，停药后即可消失。 为了消灭肝组织内的虫体（休眠子）以防止复发，应同时或在氯喹疗程后服用伯氨喹一疗程。磷酸伯氨喹每片13.2mg（含基质7.5mg），每日服15mg（基质），连服14天，总剂