伤口测量解析.docVIP

伤口测量 一 伤口测量的内容 伤口大小 测量伤口时，不管伤口在身体的任何部位，伤口的长度应沿着身体长轴方向测量（图-1），宽度应沿着与长轴垂直的方向测量（图-2）。测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽。 图--1 图--2 伤口深度 伤口深度是以伤口的最深部为底部垂直 于皮肤表面的深度。具体的测 量步骤 是将无菌细棉签垂直于伤口 表面放入 伤口的最深处（图-3），令镊子平齐于伤口 表面夹住棉签（图-4），拿出棉签，测 量棉签头到镊子的长度（图-5)。 图--3 图--4 图--5 （三）潜行测量 伤口潜行，是指存在无法从伤口表面看到的深部被破坏的组织，通常在表面可见伤口边缘内卷.周围组织有炎症反应。测量时将无菌消毒长棉棒沿着伤口边缘深入至能到达的最深处，棉棒与皮肤表面平齐到棉棒头的距离即为潜行深度。潜行通常呈隧道型分布，以病人的头部为12点，足部为6点，按顺时针方向测量与记录（图-6 显示病人伤口在9点到12点有潜行）。 图-6 潜行9点到12点，深度3 cm （四）窦道与瘘管 1. 窦道的方向与深度 探测盲端的方法是使用专用探针沿窦道方向深入直到盲端，用镊子夹住露在皮肤表面的探针再进行测量(图-7)，同时记录窦道位置的变化(方法同潜行的测量)。 图--7 3点位置的窦道深度6cm 2 瘘管 探测时无盲端，伤口表面与脏器相通。 二伤口测量的方法 线状测量法 (图-8) 目前临床伤口护理中最常用的一种测量方法是使用一次性直尺测量并统一记录。以厘米为单位记录伤口表面的长度和宽度，必要时可测量多个长度和深度。 图-8 伤口描绘法 对于浅表伤口使用透明的塑料薄膜描绘法(图-9)。操作简单易行，但因接触伤口会引起伤口疼痛，另外当伤口弯曲较多时不易描绘。 图--9 体表面积测量法 使用带有格子的薄膜测量伤口，以格子计算伤口表面面积(。此方法快速且简便，因无法测量真实的伤口外形测量结果往往比实际伤口大(如图-10，伤口面积为13平方厘米）。 图--10 拍照法 采用数码拍照，计算机处理数据的方法来测量伤口大小所得数据非常精确。在尊重患者隐私取得同意的前提下拍照，相片上只能出现病例号但不要出现病人姓名。取景时应包括测量尺与伤口，并且让测量尺尽可能靠近伤口以便取得真实数据（图-11）。 图--11 容积测量法 先确定伤口内没有瘘管存在，再注入液体并测量液体容积。容积测量法受到病人体位的影响而且液体容易滞留在体内，可能造成污染或潜在的组织损伤，有时还会引起伤口疼痛 ，当伤口内坏死组织较多时无法采用容积法测量。 三 伤口大小的记录 1. 长×宽×深 （单位为厘米） 3×4×2cm × 3cm×4cm×2cm√ 注释：如果没有深度，就直接用长×宽表示就可以了。 2. 记录有潜行伤口时，记录为病人某部位伤口在几点到几点有潜行，深度为多少cm 四 创面床的记录 伤口内各种组织和颜色的比例用25%，50%，75%和100%来表示。如伤口内肉芽组织占25%，坏死组织占75%。 图--12 如图-12，记录为：黑色坏死组织50%，黄色腐肉组织25%，红色肉芽组织25%