会阴侧切及缝合技巧.docVIP

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会阴侧切及缝合技巧.doc

会阴侧切及缝合技巧 会阴缝合法 切开 在宫缩开始前将左手食、中指伸入阴道内,撑起会阴体,植入会阴剪,在宫缩高峰期后,自阴唇正中开始向左或者向右倾斜45°-60°剪开其角度大小应视为会阴体膨隆程度决定,长度4-125px。 娩胎 一手保护会阴,另一手辅助胎儿俯屈,便于胎儿以最小径线娩出,胎儿和胎盘娩出后应常规检查切口有无延伸裂伤和直肠损伤。 缝合 按照层次,依旧缝合阴道黏膜,会阴肌层,皮下组织,皮肤。首先清洗伤口,用有尾纱布填塞阴道,暴露阴道黏膜切开,用2-0肠线间断或连续缝合黏膜。直到处女膜再间断缝合会阴肌层和皮下组织。改用1号丝线间断缝合皮肤4-5针,术毕取出有尾纱布。术后应常规检查阴道和直肠,通过直肠指检就可以感觉到是否缝合有无通过直肠。 会阴Ⅲ度裂伤或称为会阴完全裂伤,包括阴道口裂伤、会阴裂伤及肛门括约肌的裂伤,严重者破裂可伸展到直肠壁,引起大便及气体失禁。接生员恰当地保护会阴,使会阴Ⅲ度裂伤的发生率大大降低。 病因病理 在观察产程中,正确估计胎儿大小、了解胎位和先露部位情况,以及防止急产,都是很重要的。会阴正中切开,在操作熟练人的手中,有其优越性的一面;但是操作技术不熟练、会阴又保护不好时,可能使会阴正中切开处的伤口继续向后撕裂,导致Ⅲ度裂伤,这一点是值得引起注意的。 病床表现 会阴Ⅲ度裂伤发生在第二产程,在抬头着冠时,助产者可能察觉到会阴部有撕裂感。由于破裂程度不同,症状亦有轻重,如括约肌只有部分撕裂,则只当大便稀时不能控制,虚恭不能控制。尽量设法使自己大便干燥。控制大便主要依靠肛门括约肌,在腹压增高时不致使大便突然溢出,但自主管制大便反应不仅依靠括约肌,还要依靠提肛肌。严重者即使干燥大便也不能自控外阴经常被大便污染。检查时可见会阴部消失,阴道和直肠末端相通。 诊断鉴别 一.分娩时撕裂 会阴Ⅲ度裂伤发生在第二产程,在胎儿着冠时,助产者可能察觉到会阴部有撕裂感。 二.陈旧性裂伤 在检查时一指伸入肛门,嘱患者用憋住大便的方式用力向内缩,这时肛指不感到有括约肌的收缩感,并由于撕裂肌肉断端回缩,在肛门侧方可见小凹陷,在撕裂处可找到环形的肌肉断端。 治疗预防:手术修补术 一.分娩时撕裂修补术 分娩时会阴撕裂修补术,也可以说是新鲜会阴Ⅲ度裂伤的修补方法。修补时间:应在胎盘娩出后,在患者一般情况允许下立即进行;否则,修补也可推迟12—24小时。 1.术后要点 新鲜的伤口无疤痕组织,容易愈合,但有时撕裂的肌肉零乱,必须认清层次。括约肌力量强,可用丝线或Ⅱ号铬肠线缝合。修补直肠前壁时,第一层不得穿过直肠粘膜,如线穿过粘膜,在直肠腔内打结,最主要的是第一针的缝合,如看不清,可将一指放在直肠内做指示缝合括约肌可用Ⅱ号铬制肠线或用中号丝线,先将括约肌提起,试其有无力量。将提肛肌缝合完毕,再缝合括约肌,由内向外缝合,便于操作。缝合阴道壁以前,用生理盐水冲洗伤口,在伤口周围可注射抗生素,以减少感染的机会。 2.术后处理 分娩时撕裂修补术基本与陈旧性撕裂修补术的术后处理相同:①如患者系由外院转来,在外面的操作情况不明,应首先肌肉注射破伤风抗毒素(TAT)1500单位;②术后卧床,无渣饮食,保留导尿管(接消毒瓶)5天,以避免伤口污染;③每日口服链霉素1.0克,连服5天消毒肠道;④口服复方樟脑酊2毫克,每日3次,共3天,以防止术后三日内排大便;⑤如第五天仍不大便,可口服石蜡油30毫升或用油剂灌肠,灌肠必须由术者自行操作,避免动作粗暴,将肛管穿破伤口;⑥术后第5~7天伤口拆线。 二.陈旧性裂伤修补术 分娩时撕裂修补术后伤口愈合不佳,或者产后会阴撕裂未被发 现,即成为陈旧性(Ⅲ)裂伤。时间须待产后6个月后。 常用的手术补救方法有二种:①分层法;②粘膜瓣法。 分层法 手术步骤如下: 外阴有阴道消毒:用肥皂水、纱布擦洗外阴及阴道,用清水冲洗干净,再用新洁尔灭1:1000冲洗外阴及阴道。 切口:以组织钳挟持破裂的直肠阴道壁的末端,在阴道粘膜和直肠粘膜交界处做切口,旁达肛门两侧的凹陷的侧方,即肛门括约肌缩入断端的皱褶侧方。 分离阴道壁和直肠壁:用组织钳牵拉阴道壁,以弯钝头剪刀伸入阴道直肠的分界面,钝头朝前方边向上顶边分开钝头,在中线分开阴道壁和直肠壁。以纱布遮盖手指,向上并向两侧剥离,尽量游离直肠。则在缝合直肠壁时张力可以减少,避免缝线处裂开而影响愈合。 修补直肠前壁:第一层用铬制00号肠线间断缝合,不穿过粘膜。第一针最重要,应缝在伤口顶端以上,第二针在顶端处,间断缝合,二针之间相隔约1∕2厘米。第二层用连续伦勃氏缝法,开始在第一层第一针的上方,增强并埋藏第一层最好能再缝第三层,包括一些肌纤维和结缔组织,将第二层翻进去,并将直肠推向后方。 寻找肛门括约肌断

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