医保政策讲解与培训0.pptVIP

（1）自流井区：单项100-500内费用自付20%（含500元）；单项500-5000内费用自付50%（含5000元）；单项费用超5000以上全部全自费。 （2）大安区：单价500-1000以内费用自付20% （不含500、含1000元）；单价1000-5000以内费用自付50% （含5000元）；费用超5000以上部分全自费。 （3）贡井区：单价100-1000以内费用自付50%（含100、1000元）；单价1000-5000以内费用自付70% （含5000元）；费用超5000以上 部分全自费（注明：高于5000元的单项费用对5000元以内的部分自付70%后纳入报销，超出5000元的部分全自付，即只要高于5000元最多只能1500元纳入报销，其余部分自付）。 （4）沿滩区：单价100-1000以内费用自付20%（含100、1000）；单价1000-5000以内费用自付50%（含5000）；费用5000元以上部分全自费。 （5）富顺县：单价260-1000以内费用自付20% （含260、1000元）；单价1000-5000以内费用自付50% （含5000元）；单价在5000元以上的费用自付60% ；进口材料费用5000元以上部分全自费 (不再剔除比例自付)。 （6）荣县：单价100-500元以内费用自付20%（含500元）；单价在500-5000元以内费用自付40%（含5000元）；单价在5000元以上的费用自付60% 。 六、关于急危重症 消化泌尿系统急危重症：急性肾功能衰竭；慢性肾功能衰竭伴高血钾症；急性尿潴留。 内分泌代谢系统急危重症：糖尿病酮症酸中毒；高渗性非酮症糖尿病昏迷；甲状腺功能亢进危象；肾上腺皮质功能减退危象。 血液系统急危重症：急性再生障碍性贫血；急性溶血；凝血机制障碍致组织或器官大出血。 妇科急危重症：子宫功能性大出血；异位妊娠大出血；卵巢肿瘤蒂扭转。 烧伤急危重症：成人烧伤面积在30%以上或III度烧伤面积在10%以上；小儿烧伤面积在15%以上或III度烧伤面积在5%以上；呼吸道烧伤；烧伤合并休克或内脏并发症；烧伤并发败血症。 中枢神经系统及脑血管系统急危重症：急性颅内高压或慢性颅内高压急性加重；各种原因所致的急性脑出血、蛛网膜下腔出血；急性大面积脑梗塞、急性脑干梗塞；急性颅脑外伤引起的硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、颅内多发血肿和脑室内血肿、广泛严重脑挫裂伤、开放性颅脑损伤及颅脑火器伤；癫痫持续状态。 六、关于急危重症 心脏血管系统急危重症：急性冠脉综合征：急性心力衰竭或慢性心力衰竭心功能IV级；严重心律失常；包括阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速、II度和III度房室传导阻滞、病态窦房结综合征伴阿-斯综合征、心室扑动、心室颤动，以及其他引起血液动力学改变的心律失常；高血压急症；高血压脑病、高血压危象、恶性高血压；急性主动脉夹层动脉廇。 呼吸系统急危重症：支气管哮喘急性发作；急性呼吸窘迫综合征；呼吸衰竭；肺栓塞；肺水肿；大咯血（24小时＞600ml，或一次＞100ml，或持续咯血需输液输血者，或因咯血引起气道阻塞出现窒息者）；气胸；气管异物；喉梗阻。 严重急性中毒。 严重肢体、脊柱创伤。 其他经临床专家认定属于影响生命指征的急危重症门（急）诊抢救范围的疾病。 计算机中心已将急诊证明嵌入到系统中，可直接在系统中填写打印。注意急诊病历和急诊证明病情描述一致。 七、限制性药品使用选择 医保限制性药品分为限工伤、限二线、限适应症等，医生在救治病人用药方面，有时忽略了限制用药的范围，导致病人出院时被告知属于限制范围内医保药品，费用结算医保不予支付，同时也造成医保局对使用超范围限制用药的违规扣款。计算机中心将在系统中设置用药提示和双选项，请一定遵照是否符合该药品限定的疾病范围及适应症选择使用，且须在医嘱中有所体现。 如人血白蛋白（注射剂10g:50ml)为限制性用药，医保可报销范围为限抢救和工伤保险，如将该药为抢救病人使用时，可纳入报销，但必须有抢救记录。 八、外出检查 参保人员因病情需要，但受医院设备条件所限外出检查时，须先行申请经医务科、医保办批准，履行相关手续后，开出医嘱方可外检。 外检项目金额原则上不超过2000元，费用由患者先行垫付（检查中产生的医药费用须由个人全自付），回院后参照自贡市医保相关规定先行垫付15%，然后再按医保相关政策报销。 目前各新合中心不支持新合病人外出检查后回院报账，新合病人如确需外出检查则是全额自费支付，请各临床医师注意，以免事后和病人发生不必要的纠纷。 九、关于病情诊断录入 临床医生在输入病情诊断时，尽量选择能靠ICD-10国际疾病分类标准的诊断 1、基本医保限额：一个年度内医保统筹基金最高限额为26万元（含门诊特殊病种支付的统筹基金1300元）。 2、三级