万古霉素的临床应用课件.ppt

万古霉素的临床应用;目录;万古霉素的分子结构;特点：; 1、万古霉素血药谷浓度临床上应控制在10 ～20 mg·L－1， 至少要保持在10 mg·L－1以上， 以避免发生耐药。 2、对复杂性感染， 包括由MRS 引起心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、医院获得性肺炎等，万古霉素血药谷浓度应达到15 ～ 20 mg·L－1，以保证达到治疗目标和提高临床有效率。;3、代谢：万古霉素体内基本不代谢， 所给剂量90％以原型经肾消除。;1、碱性药物会影响万古霉素稳定性， 不得合并输注。万古霉素在pH3 ～ 5 环境下稳定， 故不宜与碱性药物合并输注， 包括下列药物： 氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液等。 2、由于万古霉素潜在肾损害危害， 故一般不应与具有肾损害的其他药物合用， 包括利尿药、氨基糖苷类抗菌药物等。 。 3、由于万古霉素能增强神经肌肉阻断作用， 故当与维库溴胺等阻断剂合用时应调整阻断剂剂量。 4、万古霉素与华法令合用时会影响凝血酶原时间， 增大出血风险， 万古霉素可使华法令作用增强45％。;万古霉素的抗菌谱;万古霉素的作用机制;万古霉素的临床应用;万古霉素的用药剂量;;计算血清肌酐值的公式;1、肾功能受损的病人，按照肌酐清除率计算万古霉素的给药量。 2、根据血肌酐值计算肌酐清除率。 3、当血肌酐值以?mol/L为单位时，需要乘上0.0113换算成 mg/dl，再用公式计算出肌酐清除率。 4、以得到的肌酐清除率，从换算表中查得万古霉素每日、每公斤体重所需的毫克数，再乘以病人的体重公斤数，即得到病人每日需用稳可信药量的总毫克数，分数次给予患者。 ;剂量调整例子; 1、肾毒性：万古霉素所导致的肾功能损害发生率约为1％ ～5％， 与其他常用抗菌药物没有差别。同时， 如果联用其他具有肾毒性药物， 如氨基糖苷类抗菌药物， 患者肾毒性会明显增加。近期研究发现， 常规用药剂量（15 - 20 mg·kg-1） 导致肾功能损害少见， 临床每日用量超过4g 会导致肾功能损害增加。为了避免肾功能损害， 一般不推荐使用大剂量万古霉素， 也需要避免和其他具有肾毒性药物联合使用。;2、耳毒性：近年来， 有关万古霉素导致耳毒性的报道愈来愈少。研究表明， 万古霉素耳毒性与药物纯度和血药浓度有关， 当血药浓度大于80 mg·L-1 方会产生耳毒性。随着药物纯度提高及用药的合理化， 耳毒性已经非常罕见，万古霉素单药治疗的患者不推荐监测耳毒性。 ;3、红人综合征：红人综合征是表现为一种颜面部、上胸部充血为主的一种不良反应，严重者可能导致患者喘憋、呼吸困难、血管神经性水肿、血压下降等，主要源于药物导致肥大细胞脱颗粒，组胺释放有关。 万古霉素导致红人综合征与药物纯度和输注速率有关， 由于药物纯度提高， 如果1 g 万古霉素输注速率不＜ 60 min， 一般不会发生这种反应 ;红人综合征的处理;4、其他不良反应还包括胃肠道反应、注射部位疼痛、过敏反应、血小板减少、白细胞减少、嗜酸粒细胞增加等， 但发生率都很低。 ; 随着抗菌药物品种和用量大大增加，万古霉素的耐药现象也不断出现。细菌耐药形势越来越严峻，耐药率越来越高，同时多重耐药菌和高度耐药菌的种类越来越多， MRSA也在不断进化。; 2006年上海的肠球菌耐药监测结果;常用的多种抗生素对MRAS耐药;2005年CHINET细菌耐药监测结果; 2005年CHINET细菌耐药监测果; IDSA 《MRSA 指南》中指出严重金黄色葡萄球菌感染治疗成败与万古霉素血药谷浓度的高低有关。从万古霉素治疗有效性的考虑，建议提高万古霉素剂量使其血药谷浓度达15 -20 mg·L-1。 但研究发现老年人、长疗程、万古霉素谷浓度过高（30-65 mg·L－1） 是万古霉素引起肾毒性的危险因素。单用万古霉素肾毒性的发生率为1％ ～5％，合用氨基糖苷类抗生素后肾毒性的发生率可达到14％ ～ 35％。;建议常规作TDM 适应证患者为： （1） 目前推荐应用大剂量万古霉素来维持其血药谷浓度在15 ～ 20 mg·L-1 并且长疗程的患者； （2） 肾功能不全、老年人、新生儿等特殊群体患者； （3） 合用其他耳、肾毒性药物的患者。实现这些患者给药个体化， 使血药浓度维持在安全有效的范围内。保证用药的安全性和有效性同时，减少耐药菌产生的几率。;总结： 1、万古霉素对革兰氏阳性球菌有很好的效果，特别是针对MRSA感染，指南推荐，感染MRSA时，首选万古霉素，万古霉素对革兰阴性菌无效。 2、对于部分肾功能不全患者、老年患者，要注意控制万古霉素的用量及给药间隔，必要时进行TDM监测。 3、万古霉素的不良反应较多，如红人综合征、肾毒性、耳毒性等，主要与给药浓度及纯度有关，为避免