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第二十二章 腹腔镜胰腺切除术 腹腔镜技术在胰腺外科的应用首先是用于胰腺肿瘤的诊断和分期。诊断性腹腔镜检查为胰腺疾病的诊断提供了十分重要的信息。随着腹腔镜超声的引入，使之分期更为精确，而且可以判定胰腺肿瘤的可切除性。此外，腹腔镜技术还用于胰腺癌导致的阻塞性黄疸的姑息性治疗，如腹腔镜胆道和肠道的转流手术。最近技术的进步使腹腔镜胰腺切除成为可能。而且胰腺切除的范围可以是简单的胰岛细胞瘤摘除，也可大到腹腔镜胰十二指肠切除。 最近文献资料表明，和常规手术相比，腹腔镜胰十二指肠切除并不增加术后并发症发生率和死亡率。另一方面，腹腔镜胰腺切除的确切优点还有待进一步证实。其存在的问题主要有：手术时间长、牵引困难(尤其是肥胖病人)、安全切断胰腺技术上比较困难，而且由于腹腔镜手术时缺乏触觉感受，确定适当的切除平面十分困难。然而，腹腔镜技术是飞速发展的学科，技术不断进步必然会使腹腔镜胰腺切除术被广泛接受。这些技术包括腹腔镜超声的应用、组织钉合器械和技术的改进，凝固、切除胰腺实质工具的出现(如超声刀)，以及手助腹腔镜技术的发展等。本章根据我们的经验，结合文献讨论腹腔镜远端胰腺切除、胰腺肿块局部切除和胰十二指肠切除术。 第一节 腹腔镜胰十二指肠切除术 Gagner1992年完成世界上首例腹腔镜胰十二指肠切除术。该例病人是一位慢性胰腺炎患者。Gagner为其施行了改良的保留幽门的胰十二指肠切除术。幽门与空肠采用对端吻合的方式。最初的手术方式采用纯腹腔镜技术，使用6个套管。后来发展成手助的腹腔镜手术。两种技术都是可行的，但手助技术手术时间短、并且可以使用手的触觉来进行肿瘤探查和协助手术。用伸入腹腔的手可以进行牵引、用手指进行钝性分离，以及用手控制意外出血，这在胰十二指肠切除这种非常复杂的手术中是非常有用的。 手术技术 手助的腹腔镜胰十二指肠切除术需要置入5个套管，并在右肋下做一8 cm切口，用于将非优势手(左手)经一个手助装置(Dexterity Pneumosleeve)伸入腹腔。在整个手术过程中，术者的左手放在腹腔内，并维持正常的气腹压力。用优势手(右手)进行分离、切除和重建。伸人腹腔的手用于轻轻的牵引、触摸肿瘤的范围、评价肿瘤是否能够切除。此外可以用手指压迫控制出血，以及帮助体内缝合。置人手助装置的切口可以用于取出标本。常规进行术中腹腔镜超声检查，以进行肿瘤分期，了解肿瘤、胰腺及其血管的相互关系。 手助的腹腔镜胰十二指肠切除以 Kocher操作开始，即用内镜分离剪剪开十二指肠外侧腹膜，用左手分离十二指肠后区。此部位的小血管可给予电凝止血。在胰腺与下腔静脉之间的无血管区用手指进行钝性分离。游离结肠肝区，并用左手将其向下翻转。打开覆盖十二指肠第三部无血管的腹膜返折，向上到达肠系膜根部的大血管。这样，十二指肠第二、三、四段均已游离，暴露下腔静脉。 从前、侧面打开覆盖胆总管的腹膜。分开肝十二指肠韧带前面的腹膜和小网膜，暴露该韧带内的结构。用右角腹腔镜分离钳分离胆总管、门静脉和胃右动脉。切除胆囊，并经胆囊管行胆道造影。用超声刀(Ethicon Endo—Surgery，Cincinnati，Ohio USA)翻开胃结肠韧带，保留胃网膜右动脉。向幽门方向进一步分离，用内镜组织钉合器距幽门l cm离断十二指肠第一部。用一根粗线穿过胆总管，并将其提起。用30 mm内镜钉合器在距胰腺上缘大约3cm 显露胃十二指肠动脉，用内镜钉合器将其离断。用冲洗吸引棒将肠系膜上静脉和门静脉与胰头部钝性分离。在左手协助下，将胰颈部小心、轻轻的与门静脉分开。用超声刀在门静脉和肠系膜血管前方，自胰腺下缘开始向上离断胰腺。此处用超声刀分离极少出血。用组织钉合器将十二指肠第四段离断。然后用超声刀将肠系膜上静脉从胰腺钩突分离。将标本置于非渗透性尼龙袋(Cook Surgical，Blooming— ton，IN，USA)中，然后从手助袖套中取出。 用体内缝合技术完成三个吻合口的吻合。将近端空肠袢拉到上方于胰腺断端对合，用其对系膜侧肠壁与胰管行双层吻合。在吻合口中置入一5 F儿科导管作为支架，长度5 cm即可。该支架管的一半插入胰管，用4—0单股可吸收缝线将其固定在胰管和空肠。然后用3—0丝线间断缝合胰被膜和空肠袢浆肌层。用3—0单股可吸收缝线行肝总管空肠端侧吻合，吻合口前、后壁均为连续缝合。最后将胃与空肠经手助袖套提出至腹壁外，行幽门空肠对端吻合。于空肠内置入一喂养管，经任一就近穿刺孔引出。于吻合口前、后各置一橡皮引流管。 二、腹腔镜胰十二指肠切除术的评价 1992年Gagner首次为一位慢性胰腺炎病人施行了腹腔镜胰十二指肠切除术。1994年有人报告了该术式的动物手术模型。Cusehieri l994年报告2例腹腔镜胰十二指肠