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首次护理记录单 姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号: 入院日期时间: 职业： 民族/宗教： 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离异 □丧偶 教育程度：□文盲 □小学□中学 □中专 □大专以上 资料来源： □老人 □子女 □朋友 □其他 日常照顾者：□自我照顾 □夫/妻 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他 入院护理级别： 入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他： 过敏史：□无 □有（过敏源：□食物， □药物： □其他： ）□不明确 手术史：□无 □有 外伤史：□无 □有 吸烟史：□无 □有 传染病史：□无 疾病史：□有 □无 □高血压 □糖尿病 □冠心病 □慢性阻塞性肺疾病 　□恶性肿瘤 □脑卒中 □重性精神疾病　□结核病 □肝炎 □职业病 13其他 一、护理评估 一般状况：体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 意识状态：□清醒 □模糊 □嗜睡 □谵妄 □昏迷 表情： □正常 □淡漠 □痛苦 面色： □正常 □潮红 □苍白 □黄染 □其他 呼之： □能应 □不应； 对答: □切题 □不切题 □腔黏膜：□完整 □溃疡 □白斑 □红肿 假牙：□无 □有（上牙/下牙。活动/固定； 四肢活动：□自如 □障碍： 饮食：□普食 □半流 □全流 □禁食 □治疗饮食（□低盐 □低脂 □低胆固醇 □低糖 □高蛋白） □鼻饲 □造瘘管 □静脉营养 饮食习惯： 禁忌 偏好 睡眠：□正常 □难入睡 □易醒 □早醒 □多梦 □梦游 □日夜颠倒 □服镇静剂 （药名 剂量 ）□使用辅助药物： ；醒后疲劳感：□无 □有 排尿：□正常 □尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难 □血尿 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □滴尿 □少尿 □无尿 □尿崩 □其他： 尿色： □正常 □茶色 □混浊 □血尿 排便：□正常（ 次/天）□便秘（1次/ 天）□腹泻 □失禁 □造瘘 □大便变细 大便颜色：□正常 □血便 □黑便 □黏土色 □其他： 生活能力：□自理 □协助 （ □进食 □个人卫生 □如厕 □穿衣 □完全依赖） □不能自理 皮肤粘膜：□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 □紫绀 □ 淤瘢 □皮疹 □瘙痒 □完整 □破损 皮肤饱满度：□正常 □脱水 □皮肤干燥 □水肿（部位： 程度：□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ 性质：□凹陷性 □非凹陷性；□其他： ） □压疮/□破损（部位 范围 cm 程度： ）□其他： 沟通方式：语言表达：（□清楚 □含糊 □失语） □文字 □手势 表达与理解： □良好 □差 生活习惯：吸烟：□无 □有， 支/天；嗜酒：□无 □有， 两/天 □其他： 药物依赖/吸毒：□无 □有，名称： 感觉： 视力： □ 正常 □低下（□左□右） □失明（□左□右） 其他 听力 ：□ 正常 □下降（□左□右） □失聪（□左□右） 其他 疼痛： □无 □有（部位 性质 持续时间 间隔时间