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护理个案 学生姓名 班 级 学 号 实习医院 科 室 个案名称 腮腺肿瘤 指导老师 口腔系 Ⅰ护理评估单 一般资料 姓名 性别 年龄 科室 病室 床号 住院号 民族 籍贯 宗教 婚姻 职业 文化程度 入院日期时间 通知医生时间 入院诊断记录 腮腺多形性腺瘤 时间 入院方式 步行 从何处入院 门诊 护理病史 病史简述 【主诉】 发现右侧耳垂肿物4年余，近1月增大 【现病史】 4年前发现右耳垂前1.0cm直径包快，无痛，渐长，未作特殊处理，2012年11月以来包快生长迅速，局部皮肤红肿，即到我院就诊，抗炎治疗，皮肤红肿消退，肿物仍存，CT提示：右腮腺占位，即收入院治疗。 【既往史】 平素健康状态：一般 曾患疾病：胆囊炎 传染病史：否认 疫水接触：否认 手术外伤史：子宫全切 重要药物应用史：否认 过敏史：否认 输血史：否认 【个人史】 出生地：上海 曾居住于/长期居住生活在：上海 从事何种工作：无业 嗜烟：无 嗜酒：无 冶游史：无 【婚育史】 已婚：结婚年龄：24岁 配偶：体键 患有疾病：无 生育史：妊娠：3次 顺产：1胎 早产：0胎 死产：0胎 流产：2胎 难产急病情：无 【月经史】 已闭经 【家族史】 父：已故 母：健在 家族同样疾病史：无 遗传病史：无 子女及其他：育有1子，体健 护理评估 生活情况及自理程度 饮食营养： 牙齿：正常 口腔黏膜：完整 营养状况：良好 嗜好：无 排泄情况： 大便：正常 小便：正常 肢体：正常 活动方式：卧床 自理：全部 活动：正常 体位：自主 睡眠/舒适：正常 个人/家庭：对疾病的认识：部分认识 态度：重视 心理社会：焦虑 就业状态：无业 住院顾虑：无 护理体检 生命体征：T：36.℃ P ：72次/分 R：20次/分 BP：132/87mmHg 意识：清醒 定向力：准确 语言表达：正常 视力：正常 听力：正常 呼吸：正常 皮肤：完整性：完整 颜色：正常 其他：无 脱水：无 胃肠道症状：无特殊 腹部：软 引流管：无 造瘘口：无 肛 周：无异常 五、专科检查 双侧颜面部欠对称右侧耳垂下稍丰满。双侧颞下颌关节无明显疼痛及弹响，开口度正常，开口型向下，右耳垂下皮肤隆起，触及一2.0*1.0cm包块，椭圆形，表面结节状，质地中等偏硬，与周围组织分界清楚，活动度好，口内口腔卫生差，牙列不齐，12、14、15、22、24、25、37缺失，46残冠，双侧腮腺、颌下腺导管口未见明显异常，双侧颌下可触及直径小于1.0cm淋巴结，活动度好，双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。 六、辅助检查 MRI:右侧腮腺上极区见一直径1.8cm的类圆形异常信号灶，略呈分叶状，境界清晰，其内信号不均匀，T1W1呈周围等信号，中间混杂高信号；T2W1及压脂后呈混杂高信号，周边见低信号：增强后，病灶周边呈明显强化。双侧颌下、颈深上及双侧腮腺内见多发直径小于1.0cm的淋巴结影。 放射学诊断：右腮腺上极囊实性占位 七、初步诊断 右侧腮腺区肿物，混合瘤？ 八、本次住院要求： 1、希望可以根治此病。 2、希望对本病有一定了解，防止复发可能。 3、希望知道如何预防此类疾病。 九、对疾病认识情况（心理特征） 患者较忧虑，由于对疾病不认识，担心疾病是否能治愈及其严重程度，术后是否会影响日后的正常生活（如进食、吃饭等）。 十、术前观察要点： 心理变化：由于患者住院不适应以及对疾病不了解，加强心理护理 皮肤观察：手术区的皮肤清洁，备皮 做好药物过敏试验，各类检查（血常规CT等） 备血：以备手术时出血过多时使用 术前注意保温，以防感冒 术前需情绪稳定，以防血压过高，影响手术 术后观察要点： 卧位：全麻患者未清醒者，应采取去枕平卧位，头偏一侧，口角置弯盘，使口腔分泌物或呕吐物易于流出，防止分泌物吸入气管或污染伤口，引起患者窒息或吸入性肺炎。；局麻术后给予半卧位，以利于减轻头部充血、局部肿胀，有利于伤口分泌物、积血、积液的引流 生命体征：术后严密观察患者生命体征，术后立即测体温与血压情况，1小时监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和等，如有血压过高遵医嘱给予降压药，