导管相关感染幻灯片.ppt

血液透析导管相关感染的预防和诊治 1.定义及分类 2.发病机制 3.病因 4.诊断 5.预防 中心静脉导管是临床建立临时性或永久性血液透析通路的重要治疗手段。 临床使用中心静脉导管的主要原因： 1.暂时丧失永久透析通路 2.新近开始透析，需要等待动静脉内瘘成熟 严重的周围血管疾病限制通路的选择 多个临床循证医学研究显示： 菌血症事件中15.2%发生在使用动静脉内瘘或移植物通路患者中，84.8%发生在使用中心静脉导管。 有CUFF或无CUFF的导管使用患者对比使用自体动静脉内瘘的病人其菌血症相对风险系数分别为8.49和9.87，明显增加了菌血症风险。 20－44％菌血症的患者会出现败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎甚至死亡等严重并发症。其中主要是使用外源性材料导管作为血液通路的病人。 应用中心静脉导管透析患者的死亡率对比动静脉内瘘患者增加了50％，感染相关的死亡率增加了41％。 感染是ESRD病人中仅次于心血管事件的第二位死因。 导管细菌定植(catheter colonization)： 对导管尖端，导管皮下段或导管接头进行定量或半定量培养，至少一种微生物明显生长。 出口部位感染：分为临床定义和微生物学定义。 临床出口部位感染是指出口部位2 cm 内的红斑．硬结和(或)触痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，伴或不伴有血行感染。 微生物学的出口部位感染是指导管出口部位的渗出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染。 隧道感染(tunnel infection)：指来自导管出口部位2 cm以上，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和/或硬结，伴或不伴有血行感染。 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现细菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显血流感染来源。 至少包括以下各项中的1项： 1、有1次半定量(每导管节段≥ 15 CFU)或定量(每导管节段≥ 1O2CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)； 2、同时有≥5：1的定量血培养结果(中心静脉导管比外周静脉)； 3、阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2 h 常用的中心静脉导管类型： 带卡夫的隧道导管 无隧道导管 植入装置 患者相关因素： 免疫功能降低 个人卫生状况差 鼻腔粘膜携带金葡菌 高龄 糖尿病 近期住院 大剂量应用静脉补铁 病原相关因素： 生物膜形成 抗生素治疗抵抗 细菌毒力 鼻腔粘膜携带金葡菌 临近部位感染 透析过程相关因素： 透析液或设备污染 水处理不当 透析器复用 几乎100％导管可检出生物膜形成，其中88％存在细菌。 带隧道和CUFF的导管在前两周内的CRBSI和出口部位感染显著低于无隧道的导管。 无隧道导管CRBSI发生率由高到低依次为：股静脉插管、颈内静脉插管和锁骨下插管，但锁骨下插管发生中心静脉狭窄几率最高 改善透析充分性并不影响透析相关性感染因素 引起导管相关感染的病原体 诊 断 导管相关感染的诊断 CRBSI诊断目前尚没有金标准！ 临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握； 配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法； 拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI； 诊断方法：包括临床诊断和实验室诊断 临床诊断：由于临床表现缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据进行诊断。 常见表现：寒战、发热、置管部位红肿、硬结或有脓液渗出。此外，还可出现医院获得性心内膜炎、骨髓炎及其他迁徙性感染的相关症状 。 实验室诊断 1. 快速诊断 2. 导管培养诊断 3. 血培养诊断  快速诊断 导管表面、置入部位分泌物 革兰染色 敏感性较低，但不失为快速、有效的方法。 导管培养诊断 不作为常规。 半定量培养结果≥15CFU，定量培养结果≥1000CFU，可诊断 。 血培养 在开始抗生素治疗前留取血标本作培养 应取两分血标本进行培养，其中至少1份来自外周血，1份来自静脉导管 留取外周血标本时应选择今后不会进行造瘘的血管 无法留取外周血标本时，可在血液透析过程中通过与CVC相连接的血液管路留取标本 关于血培养的正确观念 正确采集血培养标本的关键点: 采血时间：抗菌药使用前，预计寒战发热前或刚发生时，无需体温超过39°C 采血次数：至少两次，小于5分钟 接种血液数量：10-20ml，迅速送检