学生心理 档 案表范本.docVIP

中小学学生心理档案表班级 姓名 建档日期 2016 年 月 日 学生基本情况 姓名 性别 男□ 女□ 出生年月 籍贯 家庭住址 电话 家庭情况 是否独生子女 教养方式 民主□ 专制□ 放任□ 学业成绩 成绩 科目 第一次施测 第二次施测 优 良 中 差 优 良 中 差 语 文 数 学 外 语 总 评 在校表现 表现 内容 第一次施测 第二次施测 优 良 中 差 优 良 中 差 思想品德 行为习惯 体育运动 现任职务 获奖情况 特长爱好 备 注 智力状况分析 施测次数 第一次施测 第二次施测 智 力 状 况 分 析 鉴定人： 鉴定人： 教 育 建 议 学习态度状况分析 施测次数 第一次施测 第二次施测 施测时间 素质名称 结果评定等级 结果评定等级 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 学习动机 求知欲望 进取精神 主动精神 学习热情 学习毅力 学习态度状况分析 教育建议 注： 1是指非常差； 2是指差； 3是指一般； 4是指较强； 5是指强。 学习社会因素分析 施测次数 第一次施测 第二次施测 施测时间 评定等级 评定等级 差 中上 中等 中上 优 差 中上 中等 中上 优 因素名称 朋友关系 与教师关系 家庭环境 学校环境 学习社会因素分析 教育建议 心理健康状况分析 施测次数 施测时间 因素名称 学习焦虑 对人焦虑 孤独倾向 自责倾向 过敏倾向 身体症状 恐怖倾向 冲动倾向 合 计 效度量表 个性特征 分析 鉴定人： 鉴定人： 教育建议 个别辅导记录