动静脉溶栓课件.ppt

急诊血管成形术 1. 急诊颅内外血管成形术和 / 或支架植入术的有效性尚不肯定（Ⅱb 类，证据水平 C）。 2. 在某些情况下可以考虑使用血管成形术和 / 或支架植入术，如治疗颈部动脉粥样硬化或夹层导致的急性缺血性卒中（Ⅱb 类，证据水平 C）。 3. 了解患者术前是否接受规范的抗血小板治疗，未接受规范抗血小板治疗的患者乎支架术前 1h 次口服（或经胃管）阿司匹林 300mg + 氯匹格雷 300mg。 4. 术中严格控制血压，预防过度灌注综合征及低灌注。 5. 术后氯吡格雷 75mg/d，持续至少 3 个月，阿司匹林 10mg/d，持续 6 个月以上。 6. 机械取栓后，TICI 分级 2b 级，可考虑血管成形术，包括球囊扩张及支架植入术（I 类，证据水平 C）。 中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范推荐意见 指南推荐——颅内血管神经介入治疗的适应症美国心脏协会心血管放射学和介入委员会、卒中委员会、心血管外科和麻醉委员会等联合学术声明 目前进行动脉溶栓的适应症 动脉溶栓适用于经过选择的发病6小时内的由MCA闭塞引起的重度卒中患者（I级推荐，B级证据） 动脉溶栓适用于对静脉溶栓有禁忌证的患者，如近期有手术史（IIa级推荐，C级证据） 如具备动脉溶栓的条件，对于其他方面符合静脉溶栓标准的患者，不应以此为由拒绝rt-PA静脉溶栓（I级推荐，A级证据） 动脉溶栓治疗要求患者入住经验丰富的卒中治疗中心，能立即进行脑血管造影，并有合格的介入治疗医生。医疗机构应该制定能实施动脉溶栓的医生资格认证标准（I级推荐，C级证据） Circulation,2009,119:2235-2249 血管内治疗（机械碎栓和血栓抽吸） MERCI：2005年stroke杂志对Merci取栓器治疗急性缺血性卒中的可行性和有效性进行了研究，141例大脑中动脉、颈内动脉、基底动脉闭塞患者在发病8小时内入组，经脑血管造影和静脉肝素抗凝，使用Merci取栓器。结果：血管再通率48％，颅内出血率7.8％，装置相关并发症7.1％。血管再通的患者90天mRS≤2分比例显著高于未通患者（46％VS 10%,P0.0001),病死率也显著降低(32% VS 54%,P0.001) PPST (Penumbra Pivotal Stroke Trial, PPST):125例符合条件的患者在经过Penumbra系统血管再通治疗后，血管再通率( TIMI 2～3级）高达81.6%,但是临床转归良好的患者（mRS 0~2)仅25％，即使在血管成功再通的患者亚组中也仅有29％ 高再通率没有转化为临床获益 机械取栓装置为卒中提供了新的治疗方法，高血管再通率是其特点。但是高血管再通率并没有转化为神经功能转归的显著改善。 EPITHET试验的一项二次分析提示，血管再通能否对临床转归产生有益影响，完全取决于闭塞动脉供血区能否实现再灌注1 动脉早期再通但是缺少再灌注的原因2 ：栓塞部位下游的多支血管的栓塞（近端动脉血栓清除后的残余碎片可以进入远端），由于“无回流现象”导致的微循环闭塞，在血管再通之前缺血坏死组织的快速形成导致无营养性的再灌注。在一些病例，突然的组织再灌注可能是有害的，会导致血脑屏障的破坏和出血转化或者由于所谓的“再灌注损伤”导致大面积脑水肿 1.Stroke，2009, 40:2872-2874 2.Cerebrovascular Disease, 2009, 27:162-167 动脉溶栓联合血管内治疗 由于只有美国批准MERCI可以在临床应用，且其安全性和有效性尚待进一步确定，所以目前还是局限于临床试验中使用。 2007AHA/ASA血管内治疗的指南推荐: 尽管MERCI取栓器用于小心选择的病人中去除动脉内血栓是一种合理的器械，但是委员会也认识到这种器械的使用在改善卒中的预后方面还不清楚（IIb推荐，B级证据） 其他血管内治疗器械的有用性还没有确立。这些设备应该只能在临床试验中使用(（IIb推荐，C级证据） 2010年中国指南、2008ESO欧洲卒中指南没有关于机械取栓装置在AIS中的推荐 动脉溶栓联合机械碎栓的试验数据有限，尚待探索，且无指南推荐，所以目前也应局限于临床试验中使用。 1. 微导管超选造影证实血栓长度 8mm、后循环病变、心源性栓塞、静脉溶栓无效及其他影像学证实为大血管闭塞患者， 建议优先机械取栓（I 类，证据水平 C）。 2. 选择机械取栓时，支架取栓系统（如 Solitaire 和 Trevo）通常优先于螺旋取栓器（如 Metci）（I 类，证据水平 A）。与支架取栓系统相比，Penumbra 的相对有效性尚不明确。 3. 经过严格选择后的患者可以在有条件的医院，单独使用 Solitaire，Penumbra 和 Trevo 取栓或与药