湖南省单位职工工伤认定申请表.docVIP

编号： 湖南省工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 湖南省劳动和社会保障厅制 职工姓名 性别 出生年月 年 月 身份证号码 工作单位 联系电话 职业、工种 或工作岗位 参加工作 时 间 年 申请工伤或 视同工伤 事故时间 年 月 日 诊断时间 年 月 日 伤害部位 或疾病名称 接触职业病 危害时间 接触职业病 危害岗位 职业病名称 家庭详细 地 址 受伤害经过简述（可附页）： 受伤害职工或亲属意见： 签字： 年 月 日 用人单位意见： 法定代表人签字 印章： 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章： 年 月 日 备注： 工 伤 事 故 登 记 表 姓 名 性别 出生 年月 年 月 日 发生事 故地点 身份证编号 发生事 故时间 年 月 日 工作单位 工 种 (职务) 伤 假 天 数 直接经济 损失(元) 间接经济 损失(元) 事故类别 事故原因 物质原因 人为原因 管理原因 伤害部位及程度 事故经过： 事故分析结论及责任划分和处理意见： 预防措施： 审核： 单位负责人： 填报人： 填报日期： 年 月 日 说明：1、此表由单位安全员填写，各项内容都要填写清楚，当月必须申报，否则不予补报。 2、凡报工伤无医院诊断证明（具体伤害部位及程度）和事故调查分析报告，不予受理。 3、事故类别指物体打击、提升运输、机械伤害、触电、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯煤尘爆炸、煤与瓦斯突出、中毒和窒息、其他伤害。