硬膜外腔注射生理盐水对腰麻阻滞平面的影响课件.pptx

硬膜外腔注射生理盐水对腰麻阻滞平面的影响Dhir VB, Sharma AG, Kaur M, et al. Inadvertent high spinal anesthesia as sequelae to epidural injection of normal saline. Anesth Essays Res,2015;9:109-11.前言腰硬联合阻滞(Combined Spinal Epidural Anesthesia, CSEA )广泛应用于临床，经硬膜外导管给药可以补充和延长手术中的镇痛作用，并可以术后镇痛。然而，硬膜外腔置管后的腰麻有时可能出现不寻常的并发症。其中之一就是因为容量效应导致的阻滞平面向头侧过度扩散。病例35岁男性，59kg，165cm，左下肢外伤后软组织缺损，拟行腓肠肌翻转和大腿取皮植皮术，术前常规检查均正常。入室后输注1L乳酸钠林格氏液，病人坐位，L2-3椎间隙穿刺成功后，硬膜外导管置入困难，注射5ml生理盐水后，置管仍不成功。然后又先后取L1-2、L3-4椎间隙置管均不成功，尝试过程中为了扩张硬膜外腔，共注射了18ml生理盐水。最终在L2-3椎间隙置管成功。经L3-4蛛网膜下腔注射3ml 0.5%的布比卡因重比重液。将病人置于仰卧位。2min内麻醉阻滞平面扩展到T3水平，血压下降到90/60mmHg，静注3mg 恢压敏，采取头高位。病例又过了2min，病人诉手麻，呼吸困难，SpO2下降到90%。迅即面罩吸入纯氧，SpO2继续下降至75%，病人不能呼吸，上肢无力，不能发声，血压下降至70/40mmHg，静注6mg灰压敏，经面罩手控呼吸。改全麻诱导，气管插管，吸入麻醉维持。插管后SpO2立即97%，HR103次/分，BP160/102mmHg。手术结束后肌松拮抗，自主呼吸恢复，清醒拔管。神经阻滞消退后，上下肢肌力一样。术后第二天无任何后遗症。讨论有人推测硬膜外腔注射局麻药可使脊髓末端以下的蛛网膜下腔塌陷。蛛网膜下腔注射的局麻药扩散更广。同样可以推测，硬膜外腔容量增加，导致尾侧蛛网膜下腔内脑脊液减少，脑脊液内局麻药向头侧移动，腰麻扩散迅速。况且，硬膜外腔注射生理盐水后脑脊液容量减少已通过MRI得以证实。 讨论硬膜外容量扩张被用作腰硬联合阻滞的补救措施。在升高阻滞平面方面被证实是有利的。对硬膜外注射生理盐水的合理应用应清晰地权衡利弊。结论本研究重申麻醉医生的警惕性和敏捷决策力的重要性。即便是局麻，也必须每一步都须谨慎。本病例报告的目的是忠告大家，不推荐将硬膜外注射生理盐水作为一项技术，它可能给病人带来严重后果。文献综述Tyagi A, Sharma C, Kumar S. Epidural volume extension: a review.?Anaesthesia and Intensive Care, 2012, 40(4): 604-13.硬膜外容量扩张（EVE）是腰硬联合阻滞的技术改进，是鞘内给药后硬膜外腔注射生理盐水或少量局麻药,以快速升高腰麻阻滞平面。近期更多的临床实践指出，EVE仅指硬膜外腔注射生理盐水。EVE作用机制：EVE引起的腰麻感觉阻滞平面快速扩大包含了容量效应、药物效应和已有蛛网膜下腔镇痛的增强等机制。EVE最常见的解释是硬膜外液体注射引起容量效应导致脊膜受压。脊膜受压引起蛛网膜下腔脑脊液中的局麻药向头端移动，升高感觉阻滞平面。影像学研究已证实了EVE后脊膜受压，部分研究也证实了硬膜外腔注射生理盐水后腰麻感觉阻滞平面升高。当用局麻药作EVE时，感觉阻滞平面较生理盐水作EVE升得更高。当硬膜外应用较大剂量(如10ml 0.5%布比)局麻药时可产生药物效应。所以，EVE引起的阻滞平面上升主要是因为脊膜受压，外加剂量依赖性的药物效应。影响EVE的因素：EVE时机、硬膜外注射容量及腰麻药物比重和病人体位等有人发现蛛网膜下腔给药20min后行EVE并不产生明显的感觉阻滞平面的升高。而EVE在蛛网膜下腔给药后5min实施可产生明显的较高平面的感觉阻滞。腰麻给药后不久，药物充分扩散和与神经组织固定之前，进行EVE较为理想 。没有临床数据支持，增加硬膜外液体容量会取得更高的感觉阻滞。在产妇和非产科病人，有证据表明，在坐位使用重比重布比卡因后EVE失效，但如果用等比重布比卡因则有效。EVE的临床意义：升高感觉阻滞平面，减少蛛网膜下腔药物剂量。几乎所有非产科病人实验均报告EVE感觉阻滞平面明显升高平均3个节段。剖腹产的病人，EVE成功或失效。EVE失效可能因为蛛网膜下腔给药和硬膜外注射之间间隔较久，或是重比重腰麻药与重力的相互影响所致。EVE可作为临床上在感觉平面不够的情况下的补救措施，以快速升高阻滞平面。然而，EVE有时间依赖现象，如果在阻滞发展过程中应用较晚的话，就不能产生预期的效果。