腹透透析充分性与处方调整课件.ppt

透析充分性评估 处方调整 ;患者经过透析后无并发症 患病率、死亡率以及预期寿命等同于无肾脏疾患健康人群，满意生活质量 临床不可能达到目标 维持性透析患者年死亡率约10%～25%，与健康人群比较高10倍 因而提出充分透析，因而如何提高透析充分性成为临床重要课题;我感觉良好， 无恶心、呕吐、 失眠、不安腿等症状 无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱 容量控制和液体平衡，血压正常 营养状况良好，钙磷平衡 一定透析剂量时患者发病率和死亡率不会升高，增加不会降低，而减少则会导致发病率和死亡率明显增加;临床指标：自我感觉良好， 无恶心、呕吐、 失眠、不安腿等症状，无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱，容量控制和液体平衡，血压正常，营养状况良好，钙磷平衡，较好生活质量 存在问题 临床指标与透析效果不完全平行 透析不充分持续较长时间后才会出现临床表现—非可靠指标。 溶质清除的量化指标：反映透析剂量;反映小分子溶质清除的指标： 尿素和肌酐为尿毒症毒素之一，分子量小，体内分布均匀、广泛，容易检测，两者清除多少作为评价充分性的量化指标。如BUN、Cr、Kt/V、CCr等 中分子及大分子溶质清除率：何种物质？清除量？PTH和β2-微球蛋白？-临床不实用;总Kt/V推荐在1.5-1.7/周以上,总Ccr在40-50L/wk/1.73m2以上;患者方面：RRF减退和腹膜转运特性改变 透析处方未个体化;定期评估透析充分性，个体化透析处方 保护残余肾功能 定期评估腹膜转运特性 增加小分子溶质清除 增加水分清除;适时透析(一);透析开始后的1个月和以后的每6个月测定一次: Kt/V.Ccr、白蛋白、血球压积和血色素、SGA、钙磷及iPTH等指标 有残余肾功能者,每二月测定一次残肾Kt/V.Ccr,以便及时调整透析处方,直到残肾Kt/V0.1;降低死亡率;RRF评估:残余肾清除率或尿量,残余肾尿素和肌酐清除率算术平均值 透析相关因素:基础肾功能、过度超滤、腹膜炎、生物不相容性透析液等 非透析相关：糖尿病、心力衰竭、女性、肥胖、高血压等;保护残余肾功能（RRF）： CANUSA研究：GFR基础值增加5升/wk，相对死 亡危险降低5％；作为时间依赖协变量，相同GFR，相对死亡危险降低10％。 Maiorca研究：平均GFR增加1ml/min，相对死亡危险降低48％。 2006年DOQI指南6：RRF是反映患者死亡率的预后指标，应保护患者RRF;利尿药不能保护RRF RAS抑制药 LPD+酮酸 生物相容性透析液：艾考糊精;腹膜转运特性存在个体差异：基础2/3平均转运、1/3低或高转运（各占50%） 可出现改变 溶质转运与超滤存在相反关系：高溶质转运者易出现水钠潴留 应根据腹膜转运特性个体化透析处方;标准PET和快速PET：可提供小孔密度和EPSA的相关信息 改良PET:评估腹膜超滤能力(4.25%PDS留腹4小时超滤量小于400ml----腹膜超滤衰竭); PET值分类;腹膜转运特性评估;腹膜转运特性评估;增加透析总剂量:增加交换次数 增加透析液容量 根据PET结果确定透析方案 调整透析方式:CAPD不充分可改行APD ;常规标准化监测:目标体重、RRF、超滤情况、腹膜转运特性 饮食控制 使用利尿药 保护残余肾功能和腹膜功能 严格控制血糖;改行APD或艾考糊精透析液长时间留腹 腹膜炎者可临时HD或使用艾考糊精 缩短葡萄糖PDS留腹时间 上述无效可改用高糖PDS ;溶质清除和水超滤均减少 改行血液透析 ;水孔蛋白数减少：使用艾考糊精或缩短PDS留腹时间;调整透析处方影响因素 ;评估患者的参数;透析充分性评估及处方调整;持续非卧床腹膜透析(CAPD) 间歇性腹膜透析(IPD) 夜间间歇性腹膜透析(NIPD) 持续循环性腹膜透析(CCPD) 潮式腹膜透析(TPD) 自动化腹膜透析;定义:24h透析交换3～5次，每次1.5～2L,白天交换3次(停留时间4-6h),夜间1次至翌日(10-12h)，持续不断 优点：平稳，符合人体生理，清除效能好，可作持久性替代肾治疗;可选择不同葡萄糖浓度透析液 剂量个体化 尽量少用高葡萄糖浓度透析液 对中分子溶质清除优于IPD;定义:每次灌入1-2L,腹腔内停留30~45min，透析8-10周期，每周4-5天 非常规，主要应用于： 患者有一定RRF，短期内使用 术后7~12天，有利于伤口愈合 高腹膜溶质转运者；ARF；严重钠水潴留 规律CAPD患者出现腰痛、腹疝、管周漏液;易出现透析不充分 钠清除效果欠佳----钠水潴留 活动受限;电解质成分及浓度与正常人血浆相似 含一定量的缓冲剂，可纠正机体代谢性酸中毒 腹透液渗透压等于或高于正常人血