时辰治疗学课件.ppt

动态血压的昼夜变异分类 深勺型：夜间血压下降幅度≥白天血压的20% 勺　型：夜间血压下降幅度≥白天血压的10% 非勺型：夜间血压下降幅度＜白天血压的10% 反勺型：夜间血压无任何下降 1. 预示高血压类型： 伴自主神经失调 伴有某些内分泌疾患 有些老年人血压 昼夜节律性规律不明显，夜间的血压谷变浅 2. 靶器官损害程度： 非勺型或反勺型血压 ＞＞ 勺型者 心脑肾等靶器官损害程度，预后较差 病理意义 合理的血压控制四大目标 持续有效控制２４小时血压 降低血压变异 阻遏清晨血压急骤上升 恢复正常昼夜节律 T/P →50% （24hr） Early morning blood pressure surge 清晨高血压的风险 6:00 0:00 12:00 18:00 Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–1322 Marler et al. Stroke 1989;20:473–476 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 卒中 (per 2 h) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 心肌梗死 per h) Stroke (n=1,167) Myocardial infarction (n=2,999) Time of day 用药时辰 强调：第一次用药在早起6:00-7:00 中短效作用药物，第二次应在下午5:00-6:00服药，这样就能将高峰时的血压降至正常。 长效降压药物：如果病人24小时血压均升高，治疗时一定要选用，保证24小时有效降压效果。 临床意义：根据血压的近日变化节律，结合降压药物在体内的高峰时间，进行择时合理用药。 机制联合规则：A or B + C or D 联合用药时辰 《2007年欧洲高血压治疗指南》 不同时辰机体敏感性 ACEI -RAS系统日节律，降低夜间收缩压与舒张压较明显 CCB -影响昼夜节 律,白天用较好 β受体阻断剂 -交感神经影响，白天用 降压治疗的益处 脑卒中危险 ? 40 % 冠心病危险 ? 15 % 总血管事件 ? 30 % 国际30项20万人总结的大型随机对照试验表明： SBP?10mmHg /DBP? 5mmHg 脑卒中 ? 36 % 冠心病 ? 3 % 总血管事件 ? 34 % 中国4项大型随机对照试验表明： SBP? 9 mmHg /DBP? 4 mmHg ----摘自 王文 高血压综合防治研究(国家“十一五”科技支撑计划) 强心苷类药 地高辛 西地兰 毒K 心力衰竭病人药物敏感性: 凌晨4:00最高, 比其它时间给药的疗效约高10倍以上 暴风雪和气压低时,人体对强心苷敏感性显著增强 2 糖皮质激素 生理性ACTH-糖皮质激素分泌日节律 __ ACTH __ 糖皮质激素 二点提示 1 糖皮质激素日波动节律 与ACTH一致 2 ACTH的分泌日节律 清晨觉醒时，ACTH进入分泌高峰,白天维持在较低水平、入睡后分泌逐渐减少、午夜至谷值，随后又逐渐增多。 ACTH分泌的这种日节律波动，是由下丘脑CRH脉冲式释放所决定的。 (促肾上腺皮质激素释放激素) CRH ACTH Cortisol Immune System Function Suppressed Liver Gluconeo-genesis Muscle Protein Catabolism Adipose Lipolysis Circadian Rhythm Stress feedback （—） 临床用药指导意义： 外源性糖皮质激素 8:00 am 内源性cortisol ACTH释放 （—） 须长期用药患者： 1 qd, 于早晨生理高峰时给予糖皮质激素，可减轻对ACTH及CRH反馈抑制、用药效率最高。 若在远离生理高峰时段用药，可造成对ACTH的抑制，引起机体肾上腺功能减退甚至皮质萎缩。 2 qod疗法适用于长期用药，如泼尼松、曲安奈德等 自身免疫性疾病： 1 严重风湿热 2 风湿性心肌病 3 风湿性及类风湿性关节炎 4 全身性红斑狼疮 5 肾病综合征 3 胰岛素 ２型糖尿病患者和正常人２４小时血糖和血浆胰岛素水平比较 正常人 2型糖尿病患者 糖尿病患者 1 空腹血糖、尿糖的呈现昼夜节律： 上午10：00为峰值，正常人无此节律 2 致糖尿病因子在早晨出现峰值 胰岛素药效日节律 凌晨4：00对胰岛素最敏感 10：00am降糖作用＞10