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住院费用清单模板.doc
住院费用清单
***医院 单位:元
住院号: 姓名: 科室: 床位: 类别:自费
总费用: 预交金额: 尚欠: 住院天数:天
项目
规格
数量
单价
金额
自负金额
保险金额
三磷酸腺苷二纳注射液
开塞露
维生素B6注射液
0.9%氯化钠注射液
地塞米松磷酸钠注射液
盐酸利多卡因注射液
10%葡萄糖注射液(可立袋)
5%葡萄糖注射液(可立袋)
0.9%氯化钠注射液(可立袋)
米索前列醇片
盐酸麻黄碱注射液
盐酸吗啡注射液
盐酸布比卡因注射液
维生素C注射液
硫酸阿托品注射液
复方氯化钠注射液
注射用铺本酶A
注射用头孢他啶
20mg:2ml
20ml
100mg:2ml
10ml
5mg:1ml
200mg:10ml
100ml
500ml
100ml
200ug×3片
30mg:1ml
10mg:1ml
37.5mg:5ml
500mg:2ml
0.5mg:1ml
500ml
100IU
0.75g
2
2
8
1
4
1
1
9
2
1
1
1
1
26
1
4
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5
0.25
0.60
0.17
0.24
0.20
0.80
2.60
4.90
5.20
2.43
1.06
4.0
1.92
0.17
0.90
2.60
3.20
38.5
0.50
1.2
1.36
0.24
0.80
0.80
2.60
44.10
10.40
2.43
1.06
4.90
1.92
4.42
0.90
10.40
3.20
192.5
0.50
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1.36
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0.80
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44.10
10.40
2.43
1.06
4.90
1.92
4.42
0.90
10.40
3.20
192.5
西药合计
283.73
283.73
吸引连接管
一次性备皮刀
产腹带
一次性枕套
一次床单
留置针贴膜
爱惜康
幕丝线
一次性便盆
一次性采血管
留置针
一次性氧管
一次性导尿管
电极板
一次性麻醉包
肝素帽
无菌敷贴
一次性引流瓶
抗凝采血管
缓排空型一次性输液器
一次性婴儿吸痰器
45﹡65
120﹡220
肝功能 生化
ssss
AS_E
10﹡15
1:4 1:9
小
3
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1
1
2
1
2
1
1
5
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1
5
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6
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3.00
1.08
5.40
0.86
6.48
3.24
54.00
12.96
7.56
0.86
19.87
1.94
23.76
0.65
21.60
2.70
4.10
42.12
0.97
5.40
1.70
9.00
1.08
5.40
0.86
12.96
3.24
108.00
12.96
7.56
4.30
19.87
3.88
23.76
3.25
21.60
8.10
4.10
84.24
0.97
32.40
1.70
9.00
1.08
5.40
0.86
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108.00
12.96
7.56
4.30
19.87
3.88
23.76
3.25
21.60
8.10
4.10
84.24
0.97
32.40
1.70
材料费合计
369.23
369.23
围产保健访视
住院诊查费
4
5
5.00
4.00
20.00
20.00
20.00
20.00
诊查费合计
40.00
40.00
血常规(五分类)
尿常规检查(尿十一项)
尿常规(手工法)
葡萄糖测定
肝功能常规检查
肾功能常规检查
乙肝三对检测
输血前常规检查
ABO血型鉴定(微柱法)
Rh血型鉴定(微柱法)
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
18.00
9.00
3.00
4.00
55.00
18.00
25.00
80.00
27.00
27.00
36
9.00
3.00
4.00
55.00
18.00
25.00
80.00
27.00
27.00
36
9.00
3.00
4.00
55.00
18.00
25.00
80.00
27.00
27.00
检验费合计
284.00
2
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